第五节 血液透析
【定义】 血液透析是终末期肾病（ESRD）患者最常用的肾脏替代治疗之一，也应用于急性肾损伤（AKI）、急性药物或毒物中毒等治疗。血液透析是利用半透膜原理，将患者血液与透析液通过体外循环同时引入透析器，在透析膜两侧呈反向流动，借助透析膜两侧溶质的浓度梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流和吸附清除体内毒素；通过超滤清除体内潴留的水分；同时补充机体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
【适应证】
1.终末期肾病（ESRD）
（1）终末期肾病（ESRD）患者开始透析时机：终末期肾病（ESRD）患者透析时机的选择通常根据患者的原发病、临床表现、肾脏功能（eGFR）检查结果以及经济条件等因素综合考虑决定。通常当尿毒症患者eGFR为10 ～ 12 mL/（min·1.73 m2）时，需要进行透析前评估、作透析准备。当尿毒症患者eGFR低于8 mL/（min·1.73 m2），伴有明显尿毒症症状或容量负荷过度症状时，需要开始透析治疗。
（2）ESRD患者开始透析指针：① 顽固性细胞外容量负荷过度和（或）高血压。② 饮食限制和药物治疗难以纠正的高钾血症。③ 碳酸氢盐治疗难以纠正的代谢性酸中毒。④ 饮食控制和磷结合剂治疗不能控制的高磷血症。⑤ 红细胞生成刺激剂和铁剂治疗难以纠正的肾性贫血。⑥ 无法解释的身体功能或全身健康状况减退。⑦ 近期出现体重下降和营养状况恶化，特别是伴有恶心、呕吐或其他消化道症状。
（3）ESRD患者出现下列情况时，需要紧急进行透析治疗：① 神经功能紊乱，如出现脑病表现或尿毒症脑病、精神障碍。② 无其他原因的胸膜炎或心包炎。
2.急性肾损伤 AKI患者应综合考虑临床状况，包括可通过透析改善的临床症状和实验室检查指标，而不是仅根据血BUN和Scr值决定何时开始透析治疗。当AKI患者出现危及生命情况时（高钾血症，代谢性酸中毒，肿瘤溶解综合征，顽固性肺水肿，心包炎，脑病等），应紧急开始透析治疗。
3.急性药物或毒物中毒 通常蛋白质结合率低，在体内分布均匀，分子量小的药物或毒物急性中毒可使用血液透析治疗。
4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。
5.其他 如严重高热、低体温等。
【血液透析实施】
1.建立血管通路 可靠的血管通路是血液透析成功实施的前提条件。动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者最理想的永久性血管通路，包括自体内瘘和移植物内瘘。中心静脉留置导管（CVC）是血液透析患者建立血管通路的另一途径，分为无隧道无涤纶套导管（临时导管）和带隧道带涤纶套导管（长期导管）。CVC可选择颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。
2.抗凝治疗 血液透析时需应用抗凝治疗以防止血液在体外循环时发生凝固，合理的抗凝是血液透析顺利进行的必要保证。血液透析时常用抗凝剂是普通肝素，需根据患者凝血状态个体化调整。存在活动性出血或明显出血倾向时，可选用小剂量肝素化、局部枸橼酸、阿加曲班抗凝或无抗凝剂等方式透析。无活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上，血小板数量正常，但脂代谢和骨代谢异常程度较重者，推荐使用低分子量肝素抗凝。并发肝素诱发血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性50%以下患者，推荐使用阿加曲班或枸橼酸钠抗凝。
3.血液透析处方 常规血液透析通常每周3次，每次4 ～ 5 h。使用中空纤维透析器，血流量大于200 mL/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min。在我国及一些发展中国家，每周2次透析还比较普遍，其每次透析时间应不少于5 h。建议适当补充每次超滤量如何决定。
4.评估透析充分性指标 每周3次血液透析患者spKt/V应大于1.2，目标spKt/V为1.4。相当于stdKt/V为2.1。每周2次血液透析患者，残余肾功能Kru＞2 mL/（min·1.73 m2）时，spKert/V应大于2.0。
5.血液透析患者管理及定期评估
（1）初次（新进入或转入）血液透析患者进行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒血清学的检查。建议开始透析不满6个月患者，每1 ～ 3个月检测1次；维持性血液透析6个月以上患者，每6个月检测1次。
（2）每1 ～ 3个月检测1次血常规，肝、肾功能，血电解质，血钙、磷，血气分析。有条件者检测血糖，血脂等。
（3）每3个月评估1次铁代谢状态、营养和炎症状态、Kt/V和URR及血iPTH水平。
（4）建议每6 ～ 12个月检测1次心血管结构和功能，包括心电图、心脏超声、外周血管超声等。
（5）建议每3 ～ 6个月检查胸部正侧位片。
（6）定期进行血管通路功能评价。
【并发症】
1.低血压 低血压是血液透析过程中最常见的并发症，主要因血容量减少过多或过快、血管收缩性不良（透析液温度过高、透析过程中进食、透析前应用抗高血压药等）、心脏因素及一些少见因素（如心包填塞、心肌梗死、隐匿性出血、透析器反应等）所致。透析过程中发生低血压时，大部分患者诉头晕或恶心，有些表现为肌肉抽搐。部分患者症状很隐匿；一些患者直到血压降至极低水平之前没有任何症状。
治疗：若病情允许，将患者取头低仰卧位，停止超滤，同时通过静脉管路快速输注生理盐水100 mL或根据病情需要给予。密切观察病情，一旦生命体征稳定，可恢复超滤，但开始超滤速度要慢。
2.肌肉痉挛 多由于低血压，超滤过度，低血容量（低于干体重）或低钠透析引起。最常见的原因是与低血压有关。
治疗：根据发生原因防治。预防低血压可防止大部分痛性肌肉痉挛发生。使用钠梯度透析可减少痛性肌肉痉挛发生。补充肉毒碱可减少透析中肌肉痉挛发生率。(https://www.daowen.com)
3.恶心和呕吐 多种原因引起。稳定的血液透析患者多由于低血压引起，也可以是失衡综合征早期表现。另外，透析器反应、胃轻瘫、透析液污染或成分不当亦可引起。
治疗：首先是治疗相关的低血压。若恶心和呕吐持续存在，必要时可给予止吐药。
4.发热和寒战
（1）致热源反应，较常见，多为残余消毒液或变性蛋白残留等引起，少数由于透析温度过高、输血反应、超滤过多等所致。患者透析前无发热，发热一般出现于透析开始后1 h内，透析结束后消失。
（2）感染性发热，系由细菌等各种病原体感染所致，偶由透析器具或透析液被病原体污染引起。常在透析前发热，透析期间畏寒、发热可加重，透析结束后可持续发热。
（3）导管相关性感染患者常在导管操作后（透析开始时和结束时）立即出现寒战和发热。
（4）预防与治疗：① 若复用透析器，应严格消毒，按标准程序进行，使用前冲洗充分。严格无菌操作，恰当设定透析液温度。② 明确原因。非感染性热源反应，予糖皮质激素或抗过敏药物治疗；感染性发热，积极抗感染治疗。③ 重视导管相关性血流感染预防与控制。中心静脉留着导管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，认真执行手消毒程序。定期更换穿刺点覆盖的敷料。接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生。
5.头痛 较常见，其原因不明，部分可能与轻度失衡有关，需排除神经系统并发症。可在透析中给予对氨基乙酰酚治疗。降低透析液钠浓度，纠正患者镁缺乏有助于预防。
6.失衡综合征 是发生在透析中或透析后不久的一组以神经系统症状为主的综合征。轻者头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、肌肉痉挛；重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷。
治疗：轻者对症治疗，减慢血流速度，并可考虑提前结束透析；有肌肉痉挛时可给予高渗盐水或高糖注射。重者停止透析，注意气道管理及支持疗法。
预防：紧急透析患者在开始几次血液透析时采用诱导透析方法，逐步增加透析时间。慢性透析患者适当增加透析液钠浓度。
7.透析器反应
（1）A型（过敏反应型），常发生在透析开始后最初几分钟，亦可延迟至透析开始后30分钟或更长时间。可有灼热、呼吸困难、窒息濒死感觉，偶有心脏骤停甚至死亡。轻者表现为搔痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛、腹泻等。
治疗：应立即停止透析，不回输透析器和管路内血液，丢弃管路和透析器；同时按抗过敏反应处理，应用肾上腺素，或抗组胺药、糖皮质激素。
预防：透析器充分预冲。注意透析器环氧乙烷消毒日期。部分透析器反应与合并应用ACEI类降压药物有关，则应停用。
（2）B型（非特异性型），常发生于透析开始后20 ～ 40分钟。主要表现为胸痛和（或）背痛，需注意与心肌缺血及心绞痛鉴别。
治疗：主要是支持治疗，予以吸氧及对症治疗，可继续血液透析。
预防：换用不同透析膜透析器可能有效。
8.心律失常 多见冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血、低氧血症。针对病因治疗并予以相应抗心律失常药物。
【血液透析意外预防和处理】
1.空气栓塞 是血液透析中潜在的严重并发症。常由于泵管破裂、透析过程中输液不慎、透析结束时回血不慎等导致空气注入所致。患者出现胸痛、咳嗽、呼吸困难，甚至死亡。
治疗：立即夹闭静脉管路并停止血泵。立即将患者置于左侧卧位、头低脚高位。发生空气栓塞时，应给患者吸入纯氧，禁忌心脏按压。进一步可行心肺支持治疗，必要时送高压氧治疗。
2.透析器破膜 透析膜一旦破裂，透析器漏血，需立即停止血液透析并更换新透析器。复用透析器应严格遵守透析器加压试验常规操作。密切注意透析管道的通畅度，常可防止或减少透析中透析膜破裂的发生率。
3.血液透析管路脱落 透析管路接口松脱，会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接头处。
预防：固定管路时，应留有给患者活动的余地，稍加注意即能预防。对特殊患者透析治疗过程中应加强观察。
（张伟明）