腹膜透析管植入及拔除术
腹膜透析是终末期肾衰竭患者的有效肾脏替代治疗方法之一。成功的腹膜透析治疗首先需要植入功能良好的腹膜透析导管，目前临床上常用由硅胶材料制成的双涤纶套腹膜透析导管。患者在透析治疗过程中出现某些并发症或退出腹膜透析时需要拔除腹膜透析导管。
腹膜透析管植入术
【定义】 指将腹膜透析导管植入患者腹腔的操作，有外科手术切开法、腹腔镜法、穿刺法及Moncrief—Popovich法植管。
【适应证】 需要行腹膜透析治疗的患者。
【操作步骤】
1.术前评估及准备
（1）患者评估：植管前需对患者进行全面评估，包括腹部情况（特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史等）；合并疾病情况；心肺功能等。
（2）术前准备
● 与患者及家属充分沟通，签署手术知情同意书。
● 血常规、出凝血功能检查包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
● 术前常规感染指标筛查。
● 根据患者情况选择合适的导管。
● 根据患者肥胖程度、腹围、腰带的位置、生活习惯及既往手术切口确定导管植入的位置和隧道出口的位置并做好标记。
● 植管前嘱患者排空肠道和膀胱。
● 术前用药：术前1 h预防性使用抗生素，通常选用第一代或第二代头孢菌素1克；术前半小时可酌情使用止痛及镇静药物。
（3）植管方式选择
● 外科手术切开法：为维持性腹膜透析患者植管的常用方法。该方法确切可靠，并发症少，适用于绝大部分患者，但要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。
● 腹腔镜法：该方法可在直视下将腹膜透析导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。此法安全、创伤小、恢复快。但通常需要全身麻醉，对技术和设备要求较高，价格较为昂贵，需由专科医师实施，较适用于有既往腹部手术史、需同时行粘连松解或解决其他外科问题的患者。
● 穿刺法：有套管针法和Seldinger法，可在床旁进行，快速，简便，Seldinger法近年来使用逐渐增多。需要紧急透析或床旁植管的患者更适合穿刺法植管。
● Moncrief—Popovich法：将腹膜透析导管的皮肤外部分完全埋在皮下隧道内，使浅部涤纶套在无菌条件下愈合，4 ～ 6周后在距皮下袖套远端2 ～ 3 cm处切开小口，将导管的远端部分引出皮肤，再开始透析。
2.植管操作步骤
（1）外科手术切开法
● 按下腹部手术常规消毒、铺巾。
● 手术切口通常位于耻骨联合上9 ～ 13 cm，右侧或左侧旁正中切口。
● 用1%利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择腹横筋膜、硬膜外或全身麻醉。
● 在标记的皮肤切口处做长约3 ～ 5 cm的皮肤切口，采用钝性与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。
● 在腹直肌前鞘做纵行小切口，切开2 ～ 4 cm，推开肌肉，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌到达腹直肌后鞘。
● 提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开小孔，用血管钳夹住小孔边缘，行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管或网膜。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。
● 将腹膜透析导管置于生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2个涤纶套，充分湿润。将已用石蜡油润滑的导丝穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出2 ～ 3 cm的距离。
● 将内含导丝的腹膜透析导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。
● 固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。在深部涤纶套下将荷包扎紧打结。向导管内注入适量生理盐水或腹膜透析液，如引流呈线状则表示导管功能良好。
● 间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌鞘内。
● 确定导管在皮肤的出口位置，使浅部涤纶套距出口2 ～ 4 cm。出口处局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。采用无菌敷料覆盖手术切口和隧道出口。(https://www.daowen.com)
（2）Seldinger法
● 消毒、铺巾、麻醉同外科切开法。
● 在皮肤切口标记部位切开2 ～ 3 cm，分离皮下组织直达腹直肌前鞘。
● 从腹直肌前鞘酌情再次局部麻醉穿刺路径。
● 推荐采用超声实时引导以确保合适的穿刺路径。将穿刺针与装有生理盐水的10 mL注射器连接，手握注射器将穿刺针从暴露的腹直肌前鞘向尾侧进针，朝盆腔底部方向缓慢进针，通常与水平成45°，进针同时轻推注射器，并嘱患者鼓起腹壁，针尖进入腹腔时可有突破感。
● 固定穿刺针，连接注射器注入适量生理盐水，在腹壁和网膜、肠襻间形成间隙，以利于后续操作。
● 将导丝绕性端从穿刺针末端送入腹腔，深度约18 cm，确保导丝进退通畅。退出穿刺针，保持导丝在位。
● 沿导丝置入带撕脱鞘的扩张导管，注意行进方向与导丝保持一致，避免导丝弯折。扩张导管突破腹膜时有明显落空感，此时避免过分用力造成腹腔内脏器受损。之后将带撕脱鞘的扩张导管尽可能紧贴腹壁继续前行，期间应确保导丝进退顺滑。随后将鞘内的扩张导管连同导丝一并撤除，遗留撕脱鞘在位。
● 将腹膜透析导管在导丝的引导下沿撕脱鞘紧贴腹壁向盆腔底部方向送入腹腔，直至深部涤纶套到达撕脱鞘末端。助手撕开并抽出撕脱鞘，注意固定导管避免滑出，随后退出导丝。
● 导管内注入适量生理盐水或腹膜透析液，如引流呈线状则表示导管功能良好。
● 确认导管功能良好后，稍用力将深部涤纶套推送进入腹直肌鞘内。
● 建立皮下隧道、连接外接短管、缝合等同外科切开法。
【并发症】 出血、感染、腹膜透析液渗漏、腹腔内脏器损伤、导管功能障碍等。国内外相关指南建议并发症发生率应低于以下：脏器（肠道、膀胱等）损伤＜1%；显著出血（需输血或手术干预者）＜1%；早期感染（植管2周内发生的腹膜炎或出口处感染）＜5%；渗漏＜5%；导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败＜15%。
腹膜透析管拔除术
【定义】 患者在透析治疗过程中出现某些并发症或退出腹膜透析时需要拔除腹膜透析导管，将腹膜透析导管拔除的操作。
【适应证】
● 难治性腹膜炎。
● 复发性腹膜炎。
● 真菌性腹膜炎。
● 重现性腹膜炎、分枝杆菌腹膜炎、多种肠源性微生物所致腹膜炎治疗无效。
● 严重隧道和/或出口感染。
● 腹膜透析管破损且破损部位接近出口处。
● 腹膜功能衰竭无法达到透析充分或其他并发症导致不能继续腹膜透析。
● 肾移植或肾功能恢复无需继续腹膜透析。
【操作步骤】
● 术前评估和准备同腹膜透析管植入术；确认深部和浅部涤纶套的位置。
● 常规消毒铺巾，局部麻醉后在深部涤纶套部位，原来切口旁做皮肤切口，钝性分离皮下组织和脂肪，找到腹膜透析导管。
● 剪断导管的皮下隧道段，在深部涤纶套远端提起腹膜透析管，自上而下逐步钝性分离深部涤纶套，完全游离深部涤纶套后将腹膜透析管腹内段拔出，缝合腹膜及腹直肌后鞘。
● 出口处皮肤局麻后做一小切口，分离浅部涤纶套。完全游离浅部涤纶套后将腹膜透析管拔除。
● 依次缝合皮下组织和皮肤，无菌敷料覆盖。
【并发症】 出血、感染、腹膜透析导管腹内段断裂。
（方炜）