持续性不卧床腹膜透析
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）是目前国内使用最多的腹膜透析模式。自1976年报道CAPD治疗慢性肾衰竭获得满意疗效以来，维持性腹膜透析得到快速的发展，逐渐成为一体化治疗中的一项重要措施。
【CAPD的定义】 CAPD是每天持续24 h的腹膜透析，夜间长时间留腹，白天交换数次（一般2 ～ 4次）。简单易行，不需特殊的仪器设备，费用相对较低，是使用最广泛的一种透析方式。它提供持续性的治疗和稳定的生理状态，保护残余肾功能；能够较好地清除中分子毒素；患者居家治疗，独立性强，生活相对自主。
【CAPD的适应证】 各种病因导致的终末期肾病（ESRD）需要进行肾脏替代治疗的患者。尤其具有残余肾功能、有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析、肝硬化腹水患者，以及喜欢独立生活、需要继续工作的患者。
CAPD的禁忌证包括：
（1）慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，严重腹膜缺损。
（2）严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者。
（3）难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等。
（4）精神障碍又无合适照顾者的患者。
【CAPD的操作步骤】
1.准备 ① 操作环境保持整洁，紫外线消毒，清洁桌面，避免空气流通，准备挂架、小桶。② 患者及操作者（如果患者不是自行操作）戴口罩、洗手。③ 检查腹膜透析液外包装、有效期、浓度种类，加热腹膜透析液；检查碘液微型帽有效期及包装。④ 分离管路，挂高透析液袋，并将废液袋放入小桶。
2.连接 取下身上短管，确保短管处于关闭状态，取下碘伏帽迅速将短管与双联系统连接并旋紧，连接时注意短管口朝下。
3.引流 打开短管开始引流，观察引流液的颜色和性状，引流完毕后关闭短管旋钮。
4.冲洗 折断出口塞，保持管理通畅，慢数5秒，待废液袋有液体流入后管路夹夹闭出液管路。
5.灌注 打开短管开关，使腹膜透析液灌注入腹腔，灌注结束关闭短管。
6.分离 ① 撕开碘伏帽外包装，检查碘液浸润情况。② 短管朝下，将短管和腹膜透析液双联系统分离。③ 取出碘伏帽，旋紧短管口。④ 妥善固定短管，引流液称重。
【CAPD相关感染性并发症】 腹膜透析感染性并发症包括腹膜透析相关性腹膜炎和导管相关感染（出口处及隧道感染）。以往腹膜炎的发生率较高（12个患者月1次），自从连接装置改进后，发生率明显下降。但是，腹膜炎仍然是CAPD患者技术失败及死亡的重要原因，临床上要时刻注意预防及积极正确的治疗。
1.腹膜炎 每个中心都应该检测腹膜炎感染率的情况，至少每年1次。一般使用标准的例/患者年记录腹膜炎的发生率，也可换算成X次/年。中心腹膜炎的发生率应低于0.5次/年，优秀的中心低至0.18 ～ 0.20次/年。
（1）临床表现和诊断：① 腹膜炎临床特征，例如腹痛和/或流出液浑浊。② 透析液引流液WBC＞100/μL或＞0.1×109/L（存腹时间大于2 h），多形核细胞（PMN）＞50%。③ 流出液细菌培养阳性。
上述标准符合2条以上，可以诊断腹膜透析相关性腹膜炎，其中腹膜透析液细菌培养的阳性结果不仅有助于诊断，对于后续治疗的抗生素选择及疗程有指导意义。同时也可以了解本中心的细菌耐药情况，帮助该中心经验性治疗时抗生素的选择。此外，了解引起感染的致病菌可以帮助推测可能的感染原因。为了增加培养的阳性率，建议在使用抗生素前，使用血培养技术进行腹膜透析液的细菌培养。
（2）治疗：经验性抗生素治疗在留取微生物标本后应尽早开始，根据每家中心的情况确定使用的抗生素，腹腔加药。推荐万古霉素（15 ～ 30 mg/kg，5 ～ 7天）或一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，联合第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素针对革兰阴性菌。一旦明确培养和药敏结果，要调整抗生素，缩小抗菌谱的范围。不同致病菌治疗的疗程不尽相同。治疗后要注意观察引流液的变化情况，并重复腹膜透析液常规及CRP等检查。治疗腹膜炎的首要目的是挽救生命和保护腹膜，如果采用合适的抗生素治疗5天，腹膜透析引流液仍不清亮考虑为难治性腹膜炎，推荐尽快拔除导管。其他需要拔管的指针包括真菌性腹膜炎、再发性腹膜炎、难治性出口感染和隧道炎等。感染控制后，可以考虑再次置管，恢复腹膜透析。
2.导管相关感染 导管相关感染包括出口处感染和隧道感染，可以单独或同时存在。
（1）定义：① 出口处感染：出口处有脓性分泌物，伴有或不伴有出口处皮肤发红。如果只有皮肤发红，而没有分泌物，可见于感染早期、皮肤过敏、导管牵拉损伤等。② 隧道感染：沿着导管的皮下隧道处出现红、肿、压痛、硬结等炎性表现，或者超声检查提示。
（2）预防：① 置管前鼻拭筛查金葡菌携带者，如果阳性，鼻腔局部使用莫匹罗星治疗。② 置管前预防性使用抗生素，术前1 h使用第一代头孢菌素。③ 仔细选择出口处的位置，易于操作，方便清洁，避开腰带和皮肤皱褶处，避免容易导致创伤和感染的位置。④ 隧道出口方向向外向下，皮下涤纶套距出口2 cm左右。⑤ 置管术后注意导管制动，出口由透气性好的无菌敷料覆盖，观察敷料有无渗血渗液，如无异常，不要过早频繁的更换敷料。⑥ 术后正确护理，并由腹膜透析专职护士对患者及家属进行教育及再教育。⑦ 注意出口处皮肤清洁，每周至少2次及每次洗澡后进行出口处清洁护理，局部使用生理盐水、聚维酮碘、洗必泰等制剂。(https://www.daowen.com)
（3）治疗：导管相关感染可以由各种致病菌引起，最常见的致病菌是金葡菌和绿脓杆菌。如果不及时治疗会引起腹膜感染，需要拔管。
● 分泌物涂片及培养（需氧和厌氧）。
● 每天护理出口处，局部使用抗生素软膏，如莫匹罗星等。
● 口服或静脉使用抗生素，绿脓杆菌感染常常需要2个抗生素联合治疗。
● 非绿脓杆菌感染有效抗感染疗程至少2周，绿脓杆菌感染疗程至少3周。
● 顽固性的导管相关感染（积极治疗3周无效）的患者，需要拔除腹膜透析管。如果没有引起腹膜炎，可以在拔管同时，抗生素治疗下，选择新的出口处及隧道位置，再次置管。如果引起了腹膜透析感染，拔管后抗感染治疗至少2周以上，才可以再次置管。
【CAPD非感染性的并发症】
1.机械性的并发症 CAPD由于腹腔压力的增大，容易产生各种渗漏等机械性的并发症，包括胸膜漏、阴囊鞘膜积液、后腹膜渗漏等，引起超滤减少及相应部位的症状，如严重的胸膜漏出现胸腔积液及气急、胸闷，鞘膜积液出现阴囊肿大。如果没有有效的改善，会直接导致患者技术失败率的增加。
（1）胸膜漏：患者多表现为右侧胸腔积液，胸水糖浓度的增高可以帮助诊断。同位素扫描、增强CT（腹膜透析液中加入造影剂）、美兰试验敏感性差，存在一定的假阴性。部分患者暂停CAPD，改IPD（减少留腹液体量）或临时血液透析过渡可以缓解。顽固性胸膜漏的患者充分引流胸腔积液后，经胸腔引流管注射黏合剂（多西环素、香菇多糖等），引起胸膜炎症粘连可以起到明显的治疗作用，减少患者的掉队。
（2）后腹膜渗漏：非常隐匿，除了超滤短期内显著减少，或者无法解释的超滤过少以外，没有任何的伴随症状。如果没有及时处理，患者可能因为超滤不足，无法维持容量平衡而产生不良临床预后，或退出腹膜透析。腹部MRI或增强CT检查可以帮助诊断，其中MRI的敏感性更强。对于无法维持容量平衡的患者，临时IPD（1升腹膜透析液留腹）或血液透析过渡可以纠正后腹膜渗漏。
（3）阴囊鞘膜积液：超滤减少和阴囊肿大。注意和腹股沟疝鉴别。部分患者暂停CAPD，改IPD（减少留腹液体量）或临时血液透析过渡可以缓解。泌尿外科手术缝合可以改善。
（4）腹壁疝：疝气部位有突起，可以伴有超滤减少。外科修补可以帮助改善。
2.透析不充分 高质量腹膜透析应包含影响腹膜透析患者预后的各个方面，包括容量控制、钙磷矿物质代谢、心血管风险的控制、营养等。CAPD患者确保透析充分的策略包括：① 保护残肾功能，清除尽可能多的毒素和水盐。② 选用合适的腹膜透析液，配以合适的透析处方，腹膜清除足够的水盐及毒素。③ 饮食控制，避免水盐及各种物质摄入过多。④ 药物治疗（降磷、促红素等）。CAPD处方调整方法有限，患者需要综合上述各个方面，确保透析的充分性。
（1）CAPD患者增加溶质清除的方法
● 增加交换容量：增加留腹液体量既能最大限度增加浓度梯度，又能增加腹膜有效表面积，在增加清除率方面比增加交换次数更为有效（如每天4×2.5 L比每天5×2 L的效果更佳）。但是，增加留腹容量会增加腹压，疝和渗漏的发生率可能会增加。
● 增加每天的交换次数：增加交换次数可以最大限度增加浓度梯度，从而增加小分子毒素的清除率（Kt/V），可以有效增加患者的超滤。但是，分子量大的毒素清除率的增加有限。平均分配留腹时间，在同样的腹膜透析剂量下可以达到最高的清除效果。
● 增加透析液浓度：既增加超滤量，又增加了对流所产生的物质转运，增加了清除率。但会增加高糖、高脂、肥胖的危险，长期使用会导致腹膜损坏。
（2）改善CAPD患者容量超负荷的方法：腹膜透析患者容量超负荷是影响患者预后的重要危险因素。因此，对于CAPD患者需要定期评估患者的容量状态，准确记录尿量及超滤量，积极寻找引起容量负荷增加的原因，并进行干预。
● 严格限制水盐摄入：只要出现容量负荷增加，进一步限制水盐摄入总能起到一定的缓解作用，尤其是每天尿量和超滤量并不少的患者，严格限制水盐摄入是改善容量超负荷的主要手段。
● 对于有残肾功能的患者，使用大剂量的利尿药：襻利尿剂呋塞米虽然无法保护残肾功能，但是在尿量＞100 mL的腹膜透析患者中，使用大剂量呋塞米可以产生显著的利钠利尿作用，有助于患者容量的控制。
● 寻找可逆因素进行干预：对于容量负荷增加同时伴有超滤减少的CAPD患者，积极寻找引起超滤减少的可逆因素（如渗漏、导管功能异常等），对因处理。
● 调整腹膜透析处方：增加腹膜透析液的葡萄糖浓度，或者缩短留腹时间，可以增加超滤量。但是，会增加患者的葡萄糖负荷，对腹膜及代谢产生不利影响。同时，高浓度短时留腹，由于钠筛现象的存在，虽然超滤量增加，但是由于腹膜透析钠清除的不够，容易产生口渴，不利于患者容量的控制。夜间留腹使用葡聚糖，可以明显改善CAPD患者的超滤。
（朱彤莹）