自动化腹膜透析
【概述】 自动化腹膜透析（APD）是一种采用自动化腹膜透析机进行透析换液的腹膜透析模式，近年来发展极为迅速。传统的CAPD透析方式存在诸多缺陷，如操作相对繁琐、需要相应的操作人员、影响正常的学习和工作、不适合腹膜高转运患者、腹膜炎发生率高，上述因素促进了腹膜透析技术的革新。因此，APD技术应运而生。APD运用机器替代人工操作，对患者的生活工作影响小，可大幅度提高腹膜透析患者生活质量。与CAPD相比，APD的主要优点：液体交换操作较少，一般不影响患者白天的正常生活，对于日间需要正常工作或学习的人群而言，是最为适宜的腹膜透析方式。对于需要他人协助完成腹膜透析的人群（如生活无法自理的老龄患者或儿童），APD亦是一种极佳的治疗选择。
【APD的定义及发展历史】 APD是通过自动化装置将一定容量的透析液注入腹腔，透析液于腹腔停留后，再自动将透析液引出的腹膜透析方式。整个过程由计算机程序控制完成，具有可靠高效、多用途、减少频繁人工操作、允许个性化透析处方的特点。
20世纪60年代，Norman设计了一种能够预设透析剂量和留腹时间的自动装置，成了现代自动腹膜透析的雏形。80年代初，Diaz—Buzo进一步改良了APD技术，提出了持续循环腹膜透析（CCPD）。患者使用机器夜间液体交换3 ～ 4次，白天腹膜透析液留腹。这种方式尽可能降低了连接频率，从而降低腹膜炎风险，是目前最为常用的APD模式。
【APD适应证、禁忌证及最佳适用人群】
1.适应证 ① 各种病因所致的终末期肾病。② 急性肾损伤需要肾脏替代治疗。③ 急性药物或毒物中毒。④ 无条件进行血液透析或血液透析有禁忌证。⑤ 充血性心力衰竭、急性胰腺炎、肝性脑病、高胆红素血症等也可考虑采用。
2.禁忌证 与CAPD相同，绝对禁忌证包括：① 慢性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛转移导致腹膜广泛纤维化、粘连。② 严重的皮肤病，腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤。③ 严重的腹膜缺损或难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝。④ 无合适照顾者的精神疾病患者。
3.优选人群 ① 日间需要正常工作或学习。② 需要他人协助完成腹膜透析操作（如老年人、儿童、残疾人）。③ 残肾功能较差的腹膜高转运患者。④ 合并腹壁疝、渗漏或灌注痛等机械问题。⑤ CAPD不能达到透析充分性或容量平衡。⑥ 体型过大或过小。⑦ 有紧急透析指征但合并血流动力血不稳定、出血风险或出血性疾病、腹壁机械问题，如难治性充血性心力衰竭、脑出血、腹壁疝修补术后。
【APD透析模式】 APD常用透析模式包括：持续循环腹膜透析（CCPD）、间歇性腹膜透析（IPD）、潮式腹膜透析（TPD）和持续性流动性腹膜透析（CFPD）。
1.持续循环腹膜透析（CCPD） CCPD是自动化腹膜透析最常用的透析方式。
（1）适用人群：该透析方式主要适用于仍正常工作、学习的腹膜透析患者及需要他人照料的腹膜透析人群，如老人、儿童、盲人等。对于低转运、低平均转运且透析充分性不达标的CAPD患者，可尝试CCPD以提高透析效果。
（2）常用处方：CCPD的透析液交换方式与CAPD正好相反，透析效率与CAPD相似。基本方式为患者入睡前将腹膜透析管与腹膜透析机连接，先排空腹腔内透析液，然后夜间进行3 ～ 5次透析液交换，每次留腹2.5 ～ 3 h，夜间总循环时间10 ～ 12 h；于次日晨最末次透析液进入腹腔后关闭腹膜透析机，患者与腹膜透析机分离，日间透析液一般留腹12 ～ 14 h。
优化持续循环腹膜透析（OCCPD）是一种特殊的CCPD方式，日间腹膜透析液交换＞1次。该方案可以显著增加小分子溶质清除率和日间的液体超滤量。
2.间歇性腹膜透析（IPD） IPD为非持续性，部分时间存在干腹的APD模式。
（1）适用人群：对于缺乏CRRT设备的中心，IPD可作为紧急透析的首选治疗方案。紧急置入腹膜透析管后，小剂量IPD治疗可显著降低切口渗液可能，如腹膜透析时出现明显腰背部疼痛且不能耐受或并发腹壁疝、导管周围及后腹膜渗漏的患者，IPD可作为临时治疗方式。IPD溶质清除率略差，一般不适用于长期维持性腹膜透析患者。
（2）常用处方：标准的IPD方式为每周透析4 ～ 5天，每次腹腔内注入透析液1 ～ 2 L，每次留腹30 ～ 45分钟，透析日总治疗时间8 ～ 10 h。
夜间间歇性腹膜透析（NIPD）是夜间进行的1种IPD腹膜透析模式，也等同于白天干腹的CCPD。NIPD白天干腹，总体留腹时间较短，对于中分子物质的清除相对较差。
3.潮式腹膜透析（TPD） TPD开始时向患者腹腔灌注一定量的腹膜透析液，留腹一定时间后引流部分透析液，然后继续灌注新鲜透析液，使腹腔内始终留有一定容积的腹膜透析液，直至当日全部腹膜透析治疗结束后，将腹腔内的透析液尽可能引流干净。在夜间进行的TPD称NTPD。
（1）适用人群：在注入和引流腹膜透析液出现疼痛及导管引流不畅的患者首选推荐TPD。由于TPD治疗腹腔无干腹状态，腹腔内溶质清除和水分超滤持续进行，所以相比CAPD和CCPD，TPD可以增加小分子溶质清除。对腹膜高转运患者，TPD可提高透析充分性、改善超滤量。
（2）常用处方：TPD首先灌注一定量的透析液（一般不超过2 L），然后每个周期引流及注入透析液（设置潮式百分比10% ～ 80%），约10 h，当日治疗结束后排空腹腔内透析液。
4.持续流动性腹膜透析（CFPD） CFPD使用2根腹膜透析管或1根双腔导管置入腹腔，透析液从1根导管持续注入、夹闭流出管，当腹腔内透析液达到要求的容量后，开放流出管，控制腹膜透析液的注入和流出液流速平衡。
（1）适用人群：主要适用于某些重症急性肾损伤（AKI）的治疗，尤其适合凝血功能障碍、血流动力学不稳定、AKI合并急性胰腺炎及婴幼儿AKI患者。CFPD需要使用特定的导管和消耗大量透析液，因此限制其在临床广泛推广使用。
（2）常用处方：一般透析液的流速控制在150 ～ 250 mL/min。CFPD与常规APD治疗相比，小分子溶质清除增加3 ～ 8倍。如70 kg的患者接受CFPD治疗，流速40 mL/min，每晚透析8 h，每周透析5次，每周腹膜Kt/V可以达到2.5。(https://www.daowen.com)
【APD透析充分性】 对于终末期肾衰患者，2020年5月国际腹膜透析协会（ISPD）新出台指南“目标导向的高质量腹膜透析”，建议将“充分”透析改为“目标导向”透析，定义为“患者和治疗团队共同决策制订切实可行的目标，提供个性化的高质量透析使患者达到自己的生活目标。”不再强调小分子溶质清除Kt/V＞1.7，需要综合考虑患者的钙磷代谢、血红蛋白、体液平衡等因素。如果症状、营养和容量均得到控制，无需为溶质清除达标而更改透析处方。
而针对AKI患者，2014年ISPD指南推荐每周Kt/V≥3.5，轻症患者或条件限制每周Kt/V应至少≥2.1。
【APD并发症】 APD并发症与CAPD基本相似，包括① 感染相关并发症：腹膜炎、导管相关感染。② 非感染相关并发症：导管功能障碍、疝、腹膜透析液渗漏等。APD与CAPD相比，除腹膜透析相关性腹膜炎的诊疗略有区别，其余并发症的处理同CAPD。
2016年ISPD腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准需符合下列3项中的2项或以上：① 腹痛、透出液浑浊，伴或不伴发热。② 透出液WBC＞100×106/L，其中多形核中性粒细胞＞50%。③ 透出液培养有病原微生物生长。由于APD患者留腹时间较短，如透出液WBC＜100×106/L，但中性粒细胞比例＞50%，仍应诊断腹膜炎。对于日间干腹的APD患者，应给予1 L腹膜透析液留腹1 ～ 2 h再送检标本。
APD相关性腹膜炎治疗与CAPD基本相同，基本方法可参考ISPD相关指南，但操作细节略有不同：① 仅日间腹腔内注射头孢菌素的患者，夜间腹腔内药物浓度往往低于大部分病原体的最低抑菌浓度（MIC），故推荐头孢菌素持续给药。② 万古霉素腹腔内间断给药和持续给药，效果相当。③ APD留腹时间短、透析剂量大，腹腔内药物浓度往往较低，但腹膜炎期间是否应临时改CAPD或适当延长留腹时间仍不明确，而且APD患者难以在短期内熟悉适应CAPD操作。
APD和CAPD患者腹膜炎的复发率、病死率、技术失败率相似；但APD患者透出液白细胞升高时间和抗生素治疗时间更长。APD患者腹腔内常用抗生素给药剂量示例，见表12—2。
表12—2 APD患者腹腔内抗生素给药常用剂量
注：有残余肾功能患者（尿量≥100 mL/d）使用经肾脏清除的药物时剂量应增加25%；LD：负荷剂量；MD：维持剂量。
【APD在特殊人群的应用】
1.APD在终末期肾衰（ESRD）患者开始紧急透析的应用 部分ESRD患者由于就诊过晚或某些原因导致肾功能急剧下降，需要开始紧急透析治疗，但上述人群往往合并凝血功能障碍、血流动力学不稳定、血管通路建立失败、生命体征危重等血液透析反指征，应用APD开始紧急起始腹膜透析成为安全有效的肾脏替代治疗方式，有着非常广阔的应用前景。
紧急起始腹膜透析定义：ESRD患者需要在2周内接受透析治疗但尚未建立长期透析通路，以腹膜透析作为起始透析方式。与血液透析相比，紧急起始腹膜透析可以明显减少短期内中心静脉置管所导致的败血症和血栓形成的风险，同时并不增加远期腹膜炎、腹壁疝和渗漏的发生率。目前常用的APD透析处方：单次留腹容量1 ～ 1.5 L，总治疗时间10 ～ 12 h/d，透析总剂量8 ～ 10 L/d。逐渐增加留腹剂量，2周后开始维持性腹膜透析治疗。
2.APD在AKI患者的应用 应用APD治疗AKI具有治疗费用低、处方灵活、对医疗设备要求低的特点，尤其适用于下列情况：① 难以建立血管通路。② 血流动力学不稳定。③ 存在出血风险或出血性疾病。④ 需要清除中、大分子毒素。⑤ 难治性充血性心力衰竭。⑥ 缺乏CRRT设备的偏远或基础医疗机构。⑦ 儿童或婴幼儿患者。
APD治疗AKI时，腹膜透析管置入方式除常规手术切开和腹腔镜置入法外，Seldinger法经皮穿刺是近期发展最为迅速的置管方法。该方法有快速、简便、微创、可于在床边开展的优点，便于迅速起始肾脏替代治疗。APD治疗AKI的透析处方应根据患者的个体情况进行个性化制订。对于稳定的AKI患者，每周Kt/V应≥2.1；对于危重症AKI患者每周Kt/V应≥3.5。
3.APD在疝修补术后过渡期的应用 腹膜透析液可导致患者腹腔内压力升高，所以腹膜透析患者疝的发生率显著增加（约7%）。疝平均发生时间为透后1年，随着透析时间的延长，相应风险每年递增20%。通常需要外科无张力修补缺口，为了降低腹腔内压力、减少切口感染、促进组织愈合，疝修补术后可用APD作为术后过渡，具有精确控制入液量、保证透析充分性、维持腹腔内压力在安全范围的特点；同时并不增加术后渗漏和腹壁疝复发的风险。
目前上述人群的APD处方尚无统一标准，但是可以简单概括为：术后24 h内至术后3天开始APD治疗，原则上予以平卧位、小剂量（约1 L）、多循环的治疗方案。随后逐渐增加留腹剂量，2 ～ 3周恢复术前的透析方案。具体的腹膜透析推荐处方可参考表12—3。
表12—3 疝修补术后APD推荐处方
【APD的发展方向】
1.联机制备APD透析液 理想的APD透析剂量往往高于CAPD，甚至高达20 ～ 25 L/d。透析液的费用、运输、储存等诸多不便限制了APD在临床运用。通过可移动设备联机制备大剂量无菌、无致热原的透析液技术已在血液透析中广泛应用，借鉴血液透析中积累的经验，将其延伸至制备腹膜透析液成为1个可行的发展方向。随着APD技术的广泛开展，联机APD也将逐步进入临床应用。
2.APD的数据共享和远程操控 为了能够实时动态监测腹膜透析患者的治疗情况，提高患者腹膜透析治疗信心、改善治疗依从性、早期发现和干预腹膜透析并发症、降低住院率和掉队率，具有数据分享和远程操控的APD应运而生。2019年具有双向远程数据传输功能的APD机器在国内上市，其收集患者端的数据并发送给诊所，基于以上数据临床医生可远程调节设备程序，增强对患者的管理。
（徐天）