连续性肾脏替代疗法
【定义和技术分类】 连续性肾脏替代疗法（CRRT）是指采用每天连续24 h或接近24 h的任何一种连续性血液净化技术，以替代受损的肾脏功能，维持机体内环境稳定。CRRT为一组血液净化方法的总称，其主要特点是采用低阻力、高效能血液透析（滤过）器，缓慢和连续地清除溶质和水分。
随着CRRT技术不断发展，其临床应用范围已从最初救治急性肾损伤，扩展到救治各种临床常见危重病如重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征等，成为一种多器官功能支持（MOST）的治疗技术。
根据血管通路、水和溶质的清除原理，CRRT可分为如下4种：
1.连续性动—静脉血液滤过（CAVH）和连续性静—静脉血液滤过（CVVH） 治疗中采用通透性高的半透膜，溶质清除依靠对流作用完成，水分清除依靠超滤作用完成。CAVH指引出的血液来源于动脉，最后回流入中心静脉，体外循环的血流驱动力为动—静脉压力差。CAVH时血流量为50 ～ 100 mL/min，超滤率为10 ～ 15 mL/min，溶质清除明显不足，目前已基本被淘汰。
CVVH时体外循环的血液从中心静脉引出，再回到静脉，体外循环的血流驱动力由CRRT机器的血泵提供。CVVH的血流量可达100 ～ 300 mL/min，超滤率可达10 ～ 30 mL/min。
2.连续性动—静脉血液透析（CAVHD）和连续性静—静脉血液透析（CVVHD） 主要依靠弥散作用清除溶质，可克服CAVH和CVVH对小分子溶质清除效率低的缺点。当前多采用较大面积的高通量透析器，小分子和中大分子溶质均可被有效清除。目前临床多采用CVVHD。
3.连续性动—静脉血液透析滤过（CAVHDF）和连续性静—静脉血液透析滤过（CVVHDF）采用膜通透性高的滤器，治疗中透析和滤过同时进行。与单纯血液滤过比较，小分子溶质的清除效率显著提高；与单纯透析相比，中大分子溶质的清除效率也显著提高。目前临床多采用CVVHDF。
4.缓慢连续单纯超滤（SCUF） 治疗中仅清除水分，不能清除溶质。可每日24 h连续进行或根据脱水需要而决定治疗时间，主要适用于一些需清除体内过多液体但又不能耐受较快速脱水的情况。
【适应证和禁忌证】
1.肾脏替代指征 ① 非肾后性少尿（尿量＜200 mL/12 h）或无尿（尿量＜50 mL/12 h）。② 严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.15 ～ 7.2）。③ 严重氮质血症（BUN＞30 mmol/L）。④ 严重高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）。⑤ 心包积液、尿毒症脑病等。⑥ 严重的高钠血症（血钠＞160 mmol/L）或低钠血症（血钠＜115 mmol/L）。⑦ 严重高热（体温＞39.5℃）。⑧ 严重肺水肿。⑨ 药物或毒物过量。⑩ 病理性凝血障碍需要输注大量血制品。
其中，指征⑥ ～ ⑩不限于急性肾损伤，当非急性肾损伤患者出现这些情况时也可采取CRRT治疗。
2.肾脏支持指征 ① 营养支持。② 清除过多体液。③ 脓毒症时清除炎症介质，维持内环境稳定。④ 肿瘤化疗和放疗时清除由于肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物。⑤ ARDS时减轻肺水肿和清除部分炎症介质。
3.非单纯肾脏疾病的治疗指征
（1）脓毒症：CRRT治疗脓毒症的机制主要为清除炎症介质，维持血流动力学稳定，调节机体免疫功能等。2016年脓毒症治疗指南建议脓毒症合并急性肾损伤符合肾脏替代治疗指征者，可行肾脏替代疗法。
（2）急性胰腺炎：重症胰腺炎患者CRRT治疗指征见表12—4。CRRT治疗模式和剂量可参照脓毒症。
表12—4 重症急性胰腺炎患者连续性肾脏替代治疗指征
注：满足以上1条者即可行连续性肾脏替代治疗。
（3）急性呼吸窘迫综合征：CRRT治疗ARDS的机制主要包括：① 清除炎性介质，改善免疫功能。② 清除体内过多水分，保持容量平衡，减轻肺水肿。③ 降低体温，减少ARDS患者的氧耗量，保护肺功能。
重症ARDS时CRRT和体外膜肺氧合（ECMO）联合治疗可显著改善患者的氧供情况和生存率。
（4）充血性心力衰竭：充血性心力衰竭时，全身有效血容量减少可激活交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统，肾脏重吸收水钠增加引起水钠潴留导致心脏前负荷增加及组织水肿。当心力衰竭患者对利尿剂抵抗时，可采用单纯超滤脱水治疗，排出体内过多的钠和水。
（5）中毒：小分子且蛋白结合率低的毒物或药物中毒时选择血液透析，分子量较大的可选择血液滤过，蛋白结合率高的则选择血液灌流。
（6）横纹肌溶解：横纹肌溶解时横纹肌细胞膜完整性受损，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白、肌酸激酶、离子和小分子毒性物质等，常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾损伤。横纹肌溶解患者首位死因是高钾血症，因此血钾水平迅速增高时，可考虑早期甚至预防性透析。肌红蛋白分子量为17 500，可被高通量透析膜清除。肌酸激酶分子量为86 000，不能被普通的HD/HF清除，可通过血浆置换或连续性血浆滤过吸附（CPFA）清除。
（7）其他：心肺旁路、脑水肿、肿瘤溶解综合征、肝性脑病、严重电解质和酸碱平衡紊乱（低钠、乳酸酸中毒等）时也可采用CRRT治疗。
4.禁忌证
（1）无绝对禁忌证。
（2）严重的凝血功能障碍和活动性出血，特别是颅内出血时，应注意选择合适的抗凝方式，并在治疗过程中密切观察。
（3）心肌梗死和药物无法纠正的严重休克患者如伴有严重水钠潴留、高钾血症或代谢性酸中毒，可考虑CRRT治疗，但风险较大，治疗过程需要密切观察血流动力学指标。
【技术要求和模式选择】
1.血管通路 当前由于CRRT机器普遍使用，中心静脉留置导管成为普遍选择。一般选择双腔导管，血流量大，可达到250 ～ 350 mL/min。置管静脉的选择一般建议按右侧颈内静脉—股静脉—左侧颈内静脉—优势侧锁骨下静脉的顺序进行，但需根据患者的实际情况和操作者掌握程度而定。(https://www.daowen.com)
2.血滤器或透析器选择 CRRT应选用膜通透性高、生物相容性好、血流阻力小的合成膜血滤器或透析器。高截留分子量滤过膜可用于清除炎症介质和细胞因子，但同时增加对白蛋白等大分子及抗生素的清除，需注意适当补充。
3.置换液 进行血液滤过治疗时需补充置换液。通常建议使用碳酸氢盐作为碱基缓冲剂，特别是在多器官功能障碍综合征、脓毒症伴严重乳酸酸中毒、合并重度肝功能障碍、乳酸不耐受者。
可使用商品化置换液或自行配制，国内市售置换液成品多为乳酸盐置换液。自行配置置换液时，需严格质量控制，以确保安全。
置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后的静脉管路输入（后稀释法）。前稀释法具有肝素量小、不易凝血等优点，不足之处是清除效率较低；后稀释法则相反。
4.抗凝 对无出血风险、无凝血功能受损者，可使用常规抗凝（低分子肝素等）；对存在出血风险者，建议选择枸橼酸或甲磺酸萘莫司他抗凝；对存在肝素所致血小板减少症患者，可直接使用凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Ⅹa因子抑制剂。
5.治疗剂量 选择间歇性或延长的间歇性透析治疗模式时，推荐每周的治疗剂量应达到Kt/V—3.9；选择CRRT模式时，治疗剂量（透析液流量+滤出液流量）应达到20 ～ 25 mL/（kg·h）以上（后稀释法），考虑到处方剂量与实际剂量差异，处方剂量可增至25 ～ 30 mL/（kg·h）；对于高分解代谢状态或脓毒症、重症胰腺炎等炎症介导的疾病，处方剂量可达到35 mL/（kg·h）（后稀释法）或更高。
6.治疗时机 危重AKI患者应及早开始RRT，且不应仅根据血清肌酐阈值决定RRT开始时机。应综合评估AKI患者整体病情（基础肾功能、基础疾病等）及病情发展趋势、治疗获益及风险等情况作出判断。
终止CRRT的指征包括：① 容量过负荷、电解质紊乱、氮质血症等内环境紊乱得到有效控制。② 原发病及并发症等明显好转，血流动力学及呼吸功能稳定，出入液量平衡。③ 肾功能恢复良好，尿量和肾脏溶质清除能力增加。终止CRRT后仍需严密监测肾功能和尿量，评估肾功能变化情况。
7.技术选择 根据临床治疗目的和患者耐受性，可选用不同技术。若治疗目的主要以小分子溶质清除为重点，如血氮质浓度高、存在高分解代谢状态、严重高钾血症等，可选择透析为主的治疗技术，如CVVHD、CVVHDF等；若主要为清除水分，可选用单纯超滤，如SCUF；若需清除较多中、大分子溶质，以滤过为主的治疗技术，如CVVH、CVVHDF等；治疗炎症介导的疾病如脓毒症、重症胰腺炎、ARDS等，可选择高容量滤过疗法；AKI合并严重ARDS时，可采用CVVH/CVVHDF联合ECMO治疗。RRT单次治疗持续时间取决于需要清除的总量（水和溶质）和可以耐受的清除速度。见图12—5。
图12—5 急性肾损伤时肾脏替代治疗方案选择及调整流程
IRRT：间歇性肾脏替代疗法；PIRRT：延长的间歇性肾脏替代疗法；CRRT：连续性肾脏替代疗法
【并发症及处理】
1.出血 由于CRRT治疗时间长，抗凝剂使用总量大，且患者往往存在凝血功能障碍，因此易发生出血并发症。
在CRRT治疗前应对患者凝血功能、血小板数量和功能以及全身情况进行评估，并据此确定抗凝方法及抗凝剂剂量，如对于高危出血倾向患者应采用无肝素治疗或局部抗凝方法；治疗中定期监测患者的凝血状态，并根据凝血指标调整抗凝剂用量和用法，以降低治疗中出血风险。
一旦发生出血并发症，应根据出血严重程度和原因及时采取措施，包括减量或停用抗凝剂、换用其他抗凝方法、应用相应拮抗剂、补充凝血因子、补充血容量、输血等。
2.低血压 多由于治疗超滤过多过快引起有效血容量不足所致，也见于出血、透析器反应、严重心律失常、肺栓塞等。
由于CRRT治疗对象为危重症患者，其血流动力学常不稳定，且常存在意识障碍，因此治疗中应密切监测患者血压变化。一旦出现血压明显降低，应及时采取措施，如减慢或停止超滤、补充生理盐水或胶体溶液、调整升压药物用法和剂量等。
3.透析器首次使用综合征 分A型和B型。A型反应主要发病机制为快速变态反应，常于治疗开始后5分钟内发生，少数迟至30分钟。可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、腹痛、腹泻，重者出现呼吸困难、休克、死亡等。一旦发生应立即停止治疗，夹闭血路管，丢弃体外循环血液，并予抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，需予心脏呼吸支持治疗。预防措施包括：治疗前充分冲洗透析器和管路；选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路；对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI等。
B型反应常于治疗开始后20 ～ 60分钟出现。发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛，仅需吸氧等对症处理，常无需终止治疗。预防措施包括透析器使用前充分预冲冲洗、选择生物相容性好的透析器等。
4.严重心律失常 CRRT治疗中可出现心律失常，可无症状，部分可出现心悸不适，严重者可引起血压下降甚至死亡。电解质紊乱、酸碱失衡、心肌缺血、器质性心脏疾病等是常见病因。
CRRT治疗中应常规行心电监护，尤其是有基础心脏疾病患者。治疗中定期监测患者的血电解质及酸碱指标，避免低血压及低氧血症发生，可有效防治严重心律失常的发生。
5.发热 治疗中患者发热的原因较多，包括感染、热源反应、透析液（或置换液）加热过高、溶血、输血反应等，其中热原反应所引起发热可见于治疗的各个阶段，多于治疗开始后1 ～ 2 h出现，主要因透析液被细菌污染或残留内毒素过高等所致，表现为寒颤、高热等。感染引起发热多为静脉导管感染，多于治疗开始0.5 ～ 1 h发生，表现畏寒、寒颤、高热等。
对于治疗中出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度；同时分析原因，并根据原因采取措施。
6.溶血 发生原因包括置换液/透析液温度设定过高、置换液配制错误致渗透压过低、异型输血或输入含抗体的血液等。表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等，此时血液呈深红色或红葡萄酒色，血细胞比容明显下降，常伴高钾血症。
一旦发现，应立即处理，包括终止治疗，夹闭血路管，弃去管路中血液；纠正贫血，必要时输血；严密监测血钾，避免高钾血症等。
7.空气栓塞 空气栓塞是威胁生命的严重并发症，治疗困难，预后差，因此预防是关键。多因泵前管道破损、注射装置漏气、管路连接松脱、空气捕获器松脱和治疗结束时回血不慎等引起。少量空气呈微小泡沫状进入体内常无症状，若快速进入大量空气，可因气栓致死。
一旦发现大量空气进入，应立即阻断静脉回路，并使患者处于头低左侧卧位，也可左侧卧位并抬高床的下肢端。以使空气聚集在右心房顶端，避免空气进入肺动脉，引起肺栓塞。此外，应给患者吸纯氧，有条件者需至高压氧舱内吸氧。必要时可应用地塞米松、肝素和低分子右旋糖酐等措施，以减少脑水肿和改善微循环。
8.失衡综合征 由于连续缓慢清除溶质和水，血浆渗透压改变相对缓慢，因此CRRT治疗患者失衡综合征较少出现，且多为轻症，常无需特殊处理。需注意的是，由于重症患者常存在凝血功能障碍，且CRRT治疗中多需抗凝，因此颅内出血风险增加。故CRRT治疗患者如出现颅内压升高表现，需首先排除颅内出血。
（丁小强）