抗高血压药物
高血压治疗，最重要的是生活方式的改变，尤其是限钠、减重、有氧运动、戒烟等。抗高血压药物不仅能有效降低血压，而且能延缓CKD进展和减少心血管风险。血压＜130/80 mmHg为高血压的治疗主要目标，抗高血压药物需依据高血压复杂的病理生理学选择使用，根据特殊人群的类型、合并症选择不同作用机制的抗高血压药物，进行个体化治疗。
【抗高血压药物】 抗高血压药物包括肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等。
1.ACEI/ARB 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB。ACEI作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ的生成；通过抑制激肽酶的降解，增加缓激肽水平，发挥其降压作用。ARB作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1）而发挥降压作用。大量临床试验显示此类药物具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。RAAS阻滞剂可降低CKD伴高血压患者收缩压约20 mmHg，与CCB和利尿剂的降压程度相似。除降压作用外，ACEI/ARB具有不依赖于血压的作用，可减少糖尿病CKD和非糖尿病CKD患者的蛋白尿，延缓肾功能进展有重要作用。限盐或加用利尿剂可增加其降压及减少尿蛋白效应。该类药物对糖脂代谢无影响。除非有禁忌证，ACEI/ARB是高血压伴糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者的一线选择药物。对伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、代谢综合征等患者有重要器官保护作用。主要不良作用包括一过性肌酐升高（AKI）和高钾血症发生的可能，在肾功能受损的患者更易发生。故开始应用时需监测血钾和血肌酐水平，如应用后血肌酐升高＜30%，可继续使用。ACEI可出现干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI/ARB禁忌证为妊娠、高钾血症及双侧肾动脉狭窄等。不建议ACEI和ARB联用，两者联用可增加不良事件发生，包括因CVD、心肌梗死、卒中或心力衰竭导致的死亡。
2.CCB 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用，包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB降压效果好，对于非蛋白尿CKD患者，CCB可单独或联合其他降压药用于高血压的一线治疗。由于二氢吡啶类CCB可扩展入球小动脉，可能会增加肾小球毛细血管内压，因此在伴有蛋白尿的CKD患者，如可耐受ACEI/ARB，应在ACEI/ARB的基础上加用CCB使血压达标。二氢吡啶类CCB可与其他降压药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。短效二氢吡啶类CCB（如短效硝苯地平）可引起反射性交感神经激活导致心跳加快等不良反应，因此不使用推荐。二氢吡啶类CCB的其他不良反应包括面部潮红、踝部水肿等。临床上常用的非二氢吡啶类CCB，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至三度房室阻滞；心力衰竭患者禁忌使用。与二氢吡啶类CCB相比较，非二氢吡啶类CCB（如异搏定）降蛋白尿的作用强，降压作用相似。
3.利尿剂 主要通过增加尿液排泄、降低容量负荷而发挥降压作用。容量超负荷，常为亚临床，影响约50%的CKD患者，是CVD独立危险因素。利尿剂可降低循环容量，改善LVMI和动脉僵硬度，常用作降压药物的联合用药，发挥降压和心脏保护作用。噻嗪类利尿剂，分为噻嗪和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。国内常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺，对非蛋白尿CKD高血压患者可用作一线治疗药物。PATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少卒中再发风险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25 ～ 25 mg）对代谢影响小，与其他降压药（尤其ACEI/ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一，其不良反应与剂量密切相关。常见不良反应包括低血钾、高尿酸血症、低钠血症等。低血钾主要发生在开始用药2周以内。少数患者出现肾功能下降，可能与血容量不足有关，偶尔有间质性肾炎的发生。CKD患者，GFR＜30 mL/min时噻嗪类利尿剂效果不佳，建议使用襻利尿剂。襻利尿剂和噻嗪类利尿剂联合使用时因利尿作用强，需避免低血容量发生。对多囊肾病患者，因其可加速囊肿生长，应避免使用利尿剂。
保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等可用于难治性高血压治疗。这类药物可改善早期CKD患者的心脏收缩和舒张功能，因而尤其适合用于同时存在左室功能不全患者。该类利尿剂存在加重高钾血症的风险，特别是在肾功能不全，以及与其他具有保钾作用的降压药如ACEI/ARB合用时需注意高钾血症的发生。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。
4.β受体阻滞剂 主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，其心脏保护益处已明确。高选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。与ACEI比较，其肾脏保护作用弱。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。二/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，必要时可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象。尽管如此，其可安全地用于不同程度肾损伤患者。(https://www.daowen.com)
5.α受体阻滞剂 作用于外周血管的α受体阻滞剂，不作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，或难治性高血压患者的治疗，常用于联合用药中，其降低CVD发生的作用较其他降压药弱。开始给药应在入睡前，以预防直立性低血压发生，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。直立性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
进入20世纪80年代以后，利钠肽系统在调控人体血压、水盐代谢和心血管系统作用逐渐被人们所认识，并借此开发出了基于利钠肽系统的新型降压药物。沙库巴曲缬沙坦所包含的两个成分NEPI和ARB均有降低血压的作用，与传统降压药物不同的是，除了强效降压外，在多年的临床使用中，沙库巴曲缬沙坦被发现对心脏、肾脏和血管具有很好的保护作用，可降低高血压患者的心脑肾以及血管并发症的发生和死亡风险，为患者带来额外获益。
【联合用药】 2018年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）以及2017年美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）成人高血压指南都推荐如血压高于靶目标20/10 mmHg，起始降压即联合使用2种降压药。对易发生直立性低血压的患者，如老年或糖尿病等，在开始联合用药前应评估直立性低血压的风险。
轻度高血压患者，一种降压药一般可使30% ～ 50%患者血压达标。对1种降压药反应不佳者，可加用另一类降压药。最常用的联合用药为长效二氢吡啶CCB和长效ACEI/ARB；如未达靶目标，可应用2种药物全剂量联合治疗；如仍未达标，进一步可加用利尿剂、螺内酯或其他药物。
【生物钟疗法】 白昼血压变化受抗高血压药物的影响。夜间血压一般较白昼血压低15%左右，如睡觉时血压不能降低至少10%，提示心血管风险增加。研究提示，将至少1片降压药改到晚上服用，可更好控制血压、降低心血管死亡、心肌梗死和卒中。因而生物钟疗法似乎是1种直接改善CKD高血压患者预后的方法。
（郝传明）