第六节 磷结合剂
【概述】 高磷血症是慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是终末期肾脏病（ESRD）患者常见的并发症，与血管钙化密切相关。研究表明，CKD患者血磷每升高1 mg/dL，其冠状动脉、降主动脉和二尖瓣的钙化发生率分别显著上升21%、33%和62%，患者死亡风险增加18%。
CKD患者高磷血症根本原因是肾脏对磷的清除下降，导致磷在体内潴留。高磷血症还与磷摄入过多、活性维生素D及其类似物的不合理使用等有关。
目前，我国CKD患者血磷达标情况不容乐观，一项纳入1 711例血液透析和363例腹膜透析患者的多中心调查研究显示，血磷＞5.5 mg/dL的透析患者高达57%。上海地区透析患者的高磷血症发病率也高达58.7%。
控制血磷的方法包括饮食控制（diet）、透析治疗（dialysis）及药物治疗（drugs）。正确使用磷结合剂是控制血磷的重要手段。《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》建议，对于CKD 3a ～ 5D期患者，应当在血磷进行性、持续性升高时，开始降磷治疗。
磷结合剂分为含铝磷结合剂、含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）以及非含钙磷结合剂（思维拉姆、碳酸镧）。磷结合剂主要以增加肠道磷排泄为主，临床医生应根据患者的血钙水平、是否存在异位钙化等进行综合评估，选择合适的磷结合剂进行治疗。
【含铝磷结合剂】 包括碳酸铝、氢氧化铝和硫糖铝等。由于存在铝中毒风险，故仅建议血磷水平持续超过2.26 mmol/L的患者使用，使用时间控制在2 ～ 4周。含铝磷结合剂常见不良反应为便秘，个别患者出现口干、恶心、皮疹等。反复长期使用可能会出现铝中毒相关脑病、骨病、贫血等。
【含钙磷结合剂】 主要包括碳酸钙、醋酸钙等。含钙磷结合剂为非处方药，碳酸钙价格便宜，临床应用广泛。由于溶解度较差，需嚼碎随餐服用。缺点是易导致高钙血症和异位钙化，尤其是对于未行透析和同时服用活性维生素D的患者，故限制了其临床应用。2017年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新发布的慢性肾脏病矿物质和骨异常指南以及我国的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》均建议，对于CKD 3a ～ 5D期接受降磷治疗的患者，推荐限制含钙磷结合剂的使用。
含钙磷结合剂用药剂量需要根据患者血钙水平进行调整，每日钙元素摄入量不能超过2 000 mg。在使用过程中，应注意监测血钙水平。常见不良反应包括胃肠道反应、甲状旁腺功能抑制等。
【含铁磷结合剂】 如氢氧化亚铁和枸橼酸铁等，其中枸橼酸铁可有效降低CKD患者血清磷和FGF23水平，同时可补充铁元素。但是，枸橼酸盐会促进胃肠道对铝的吸收，增加铝中毒风险。因此如果CKD或接受透析的患者使用枸橼酸铁治疗，需要定期监测血清铁代谢以及血铝水平。(https://www.daowen.com)
【碳酸镧】 新型不含钙磷结合剂，在胃内酸性环境中释放出三价阳离子镧，对食物中的磷具有高度的亲和力，与磷结合形成低水溶性的磷酸镧。磷酸镧极少被消化道吸收，可通过粪便排出体外，故此降低胃肠道对磷的吸收。碳酸镧还能够延缓主动脉钙化进展。
碳酸镧常见的不良反应为胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻、便秘等），部分患者可出现头痛、皮肤过敏反应等。
本药需经咀嚼或碾碎后服用，可随餐服用。推荐起始剂量为每次250 mg（血清磷＞1.78 mmol/L且＜2.42 mmol/L）或500 mg（血清磷＞2.42 mmol/L），每日3次，使用时应监测血磷，每2 ～ 3周逐渐调整剂量，直至血磷达到可目标水平，此后需要定期监测血磷。部分患者可能并发低钙血症，故同时需要监测血钙变化。
【司维拉姆】 包括盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆。司维拉姆是一种非吸收磷酸结合交联聚合体，不含钙或其他任何金属，含有多个胺根，在肠道中与磷酸分子互相作用，结合磷酸根并降低其吸收。由于思维拉姆同时会结合胆汁酸，故可能会干扰正常脂肪吸收，可以协助降低低密度脂蛋白以及总胆固醇，但也会影响脂溶性维生素A、D、E和K的吸收。
根据患者血磷水平，司维拉姆推荐起始剂量为每次0.8 g（血清磷＞1.78 mmol/L且＜2.42 mmol/L）或1.6 g（血清磷＞2.42 mmol/L），每日3次，随餐服用。每2周根据血磷水平调整剂量，直至血磷水平达标。最常见的不良反应为消化道不良反应，包括恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘、消化不良等。
在临床实践中，需要根据患者的钙磷代谢指标、甲状旁腺激素水平、是否接受透析、是否有转移性钙化及卫生经济学等情况综合评估，个体化应用磷结合剂；同时，积极的饮食控制和改善透析充分性也有助于血磷的控制。不同磷结合剂的特点总结见表14—3。
表14—3 不同磷结合剂的特点
（陈晓农）