肺气郁闭,阳明热炽证

【验案】 阚某某,14岁,1982年7月25日初诊。7月23日开始低热,流清涕,咽微痛,饮食减少,服辛凉解表剂小效。7月25日,突然高热不退,恶寒拥被,口不渴,身无汗,轻微干咳,大便已2天未解。唇干,舌红而干,舌根有垢苔,咽红,脉浮沉均数实(120次/min)。本病初起极似普通感冒,随即高热无汗,病势继续发展则病属风温(风温四季均有,而以冬春较多)。恶寒无汗为表气外闭;大便不行、舌根垢苔是胃肠积滞内结。高热持续,属外邪入里,肺气郁闭而阳明热炽。治当透表清里,而清里尤当侧重,即清里以透表,肺与阳明同治,清火,导腑气,保津,挫燎原之势,以免蒸痰夹滞生变。处方:麻黄10g,杏仁12g,生石膏30g,甘草6g,黄连10g,黄芩15g,知母20g,生地黄20g,玄参20g,天冬20g,生大黄10g,枳壳15g。7月26日次诊:胸透发现右肺中下叶大片浓深阴影,怀疑肺脓肿及心脏有病损(原有风湿性心肌炎,做过扁桃体摘除术),上午体温38℃,下午升至40℃,仍进上药。7月29日三诊:上方已服3剂,每日热势逐渐下降,至此体温已正常。身有微汗,精神转佳,仍微咳,时咯黏痰,脉搏已减(94次/min)。第3剂将大黄量减半,服药后一天解稀软便2～4次。同日请西医查红细胞沉降率90mm/h,抗“O”900U,心率快,心尖区收缩期Ⅱ级吹风性杂音,怀疑并发风湿性心肌炎旧病,注射长效青霉素1支(仅用此1支,也未用过其他任何西药),仍继续服中药观察。鉴于体温正常,但脉快咳黏痰,认为前方宜改变。于是根据脉数、咳黏痰二症,用炙甘草15g,麦冬15g,甘缓清润养心神以治脉数;用黄芩、知母、象贝母、马勃、桑白皮清肺祛痰止咳;用旱莲草、女贞子养阴。以为可以清肃余邪、扶正气。8月4日四诊:上方服4剂,不料又发高热如前,方悟及“祛邪务尽”,上次不应改变原方,以致温邪受挫又复燃。乃急更用,7月25日原方,生大黄改为熟大黄5g,8月10日五诊:服上述更方2剂后热退,又续服4剂,精神食欲均渐恢复,脉搏90次/min。清火解毒、保津活血之药仍不敢全停。处方:金银花、连翘、黄芩、黄连、玄参、天冬、赤芍、麻黄各7g,8月17日六诊:胸透复查,请放射科同志会诊,见右肺炎变已大部分吸收,右肺中叶显不张。但症状均消失,仍用8月10日处方,隔日1剂,服20剂。9月下旬复查红细胞沉降率及抗“O”均正常。(https://www.daowen.com)

【按语】 患者恶寒无汗为卫表气未解;高热无汗,唇干,舌红而干,咽红,脉数实为气分证;大便不行、舌根垢苔为夹阳明里结。病机为风温由卫入气,外邪入里,肺气郁闭而阳明热炽。治以透表清里,清火,导腑气,保津,方用麻杏石甘清肺平喘,增液汤清热滋阴、润燥通便,加大黄泻热通腑,黄连、黄芩、知母清肺胃之热,枳壳行气通腑。后因祛邪未尽,以致温邪受挫又复燃。继以挫燎原之势收效。