痰热内迫,昏迷谵语证

【验案】 王某某,男,79岁。病史:持续性尿频尿急已2个月,近2周加重,于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿,经膀胱镜检查诊为膀胱癌,1977年11月行膀胱部分切除术。近2个月来尿频,2周前发热39.5℃,5天后体温才有所下降,但咳嗽加剧,痰黄黏,呼吸不畅,诊断为肺炎。同时尿频愈甚,排尿困难,以膀胱癌术后尿路感染收入院。有高血压病史二十余年,过去血压经常在200/100mmHg,1963年曾患右手麻木。入院时体温37.5℃,脉搏84次/min,呼吸21次/min,血压134/70mmHg。发育营养中等,神清合作,表浅淋巴结不肿大,肝脾未触及,前列腺两侧叶增大,中间沟消失,表面光滑。血白细胞4.8×109/L,中性细胞0.72,杆状核细胞0.16,单核细胞0.09;尿检:蛋白(++),糖(±),白细胞50～60个/高倍视野,红细胞2～3个/高倍视野。心电图提示:间歇性频发性房性早搏,左前束支阻滞,弥漫性心肌改变。X线检查:有慢性支气管炎伴感染表现。入院诊断:泌尿系感染,前列腺增生,膀胱癌术后肺炎、冠心病。治疗经过:入院后给抗感染治疗,先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒,但感染未能控制,白细胞增至(9.4～11)×109/L,中性细胞0.82,尿检结果也未见改善,神志不清,重病容,心率130次/min,有停跳,血压不稳,忽高忽低,肺部病变亦未改善,2月17日在痰里找到酵母样菌,病情重笃,于2月17日邀赵老会诊。初诊:身热不退,面色黧黑,形体消瘦,神志昏沉,咳嗽痰黄,气喘气急,脉象细小沉弦按之不稳,且有停跳。舌绛干裂中剥,唇焦齿燥,7～8天未进饮食,全靠输液输血维持。辨证:患者年逾古稀,下元已损,热病已久、阴津大伤,痰热内迫,热邪深入营分,所服药物全属寒凉,气机被遏,肺失宣降,郁热内迫,营阴重伤,致使昏迷谵语,舌绛唇焦咳喘痰鸣,形消脉细,诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复,用宣气机开痰郁之药以冀营热外透。处方:生白芍15g,天冬、麦冬各6g,沙参20g,玄参15g,石斛10g,前胡6g,黄芩10g,杏仁10g,黛蛤散12g(包),川贝母粉3g(冲),羚羊角粉0.5g(冲),服2剂。二诊:服药后喘咳轻,神志苏,知饥素食,脉搏80次/min,患者欣喜万分,吃面汤两碗,蛋羹2份,西红柿加糖1碗。入晚病情突变,呕吐频作,头昏目眩,血压上升,阵阵汗出,遂陷昏迷,舌绛中裂,两脉细弦滑数。辨证:此属食复。一诊神清知饥,营热已开始外透于气,是属佳象。然久病之躯,脾胃俱弱,饮食不慎,过食,滞于中焦,阻塞气机,壅遏生热。呕吐频频,复伤阴助焚,且郁热上蒸包络,与痰热相搏,上蒙清窍,内闭心包,致使病情急转,神志昏迷,舌绛中裂。再拟甘寒养阴,涤痰开窍,兼以化滞和胃,宣展气机仍希有透热转气之机,处方:生地黄15g,玄参15g,麦冬10g,沙参15g,牡蛎30g,石斛10g,石菖蒲6g,杏仁10g,黛蛤散10g(包),珍珠母20g,焦谷芽20g,竹茹6g,服2剂。另,安宫牛黄丸半丸,分2次服。三诊:药后神志已清,体温正常,心率不快,血压平稳,两目有神,舌绛有津,薄苔渐布,两脉渐起,细数已减,咳喘皆平。此属内窍已开,营热开始外透,且胃津已回,痰热渐除,再以原方进退。处方:沙参15g,玉竹10g,麦冬10g,石斛10g,五味子10g,远志10g,茯苓10g,黛蛤散10g,杏仁10g,鸡内金10g,服2剂。四诊:舌绛已去,薄白苔生,神色皆好,二便如常,唯皮肤作痒,心烦难寐,此乃阴分未复,虚热扰神,拟复脉汤合黄连阿胶汤加减,处方:白芍15g,山药10g,阿胶10g(烊化),沙参15g,白扁豆10g,远志10g,海蜇皮10g,马尾连3g,鸡子黄2枚(搅匀冲),服3剂。药后已能下床活动,饮食及二便正常,X线检查“两肺阴影吸收”,血常规化验正常,调理数日痊愈出院。(https://www.daowen.com)

【按语】 患者年逾七旬,正气已衰,且膀胱癌手术后,气血大伤,热邪久羁,津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染,叠进中西药,全属寒凉,遏阻气机,肺不宣降,津液不布,遂成痰浊。病机为热邪入营,营阴重伤,肺失宣降,痰浊阻滞气机。治以养阴生津,宣肺气化痰浊开郁。方中白芍、生地黄、麦冬、玄参、沙参、石斛等甘寒生津,“刻刻顾其津液”,以保生机不绝;羚羊角清营分之热;黄芩清气分之余热;前胡、杏仁、川贝母、黛蛤散宣降肺气以化痰浊,以畅营热外达之路而透热转气。服后神清知饥,均为营热外透的标志。二诊为食复。因食滞中阻,郁热上蒸,不仅阴伤,且有痰热蒙蔽心包之势,故除甘寒养阴之外,又加安宫牛黄丸以开内窍之闭,并加化滞和胃之品,宣畅气机,导营热外达,服后舌质虽绛有津,薄苔渐布,神志转清,均说明营热已开始外透。本案两用透热转气法,以调畅气机,令三焦通畅为要,则邪气自能透转外泄矣。