邪留三焦,久热迁延证

【验案】 张某,男,14岁,初中学生,1981年8月10日门诊。病者于5月初开始发热咳嗽,经中西医门诊治疗未效,于5月4日在某院治疗,经X线检查确诊为“大叶性肺炎”。治疗4周,诸恙悉减,唯低热不退(38℃左右),咳嗽未止,乃转院治疗。据述第2次X线照片显示右下肺病灶尚未消散。此后缓慢好转,延至7月底,热退至37.2℃,咳嗽尚余多少。第3次照片,病灶已大部分消散,只余少许淡薄阴影。乃回家调理,继续在该院门诊治疗。出院后第6天(8月5日)又发热,多方治疗数天,持续不退,自晨至暮,稽留于37.8℃～38.6℃。8月9日,X线复查:右下肺有散在不均匀之片状影。血白细胞8.5×109/L,中性0.89,淋巴0.11,红细胞2.8×109/L,血红蛋白92g/L。家人认为已遍用抗生素、激素,不愿再行入院,乃来我院门诊。病者形瘦色悴,短气懒言,体温上午37.8℃,下午38.5℃,深夜38℃,无头痛恶寒,皮肤干涩无汗,咳嗽声低,痰白而黏,胸脘痞闷,按之濡,右胁翳胀,间有隐痛,纳呆食少,大便数天一行,但不干结,腹软无压痛,小便微黄,口苦微渴。舌正红,苔白不燥,舌心略厚,脉弦细数,右寸略浮。当时辨证为风邪犯肺,久病伤气,正虚不能达邪外出。昔东垣治外感风寒,内虚蕴热,咳而吐血者,用麻黄人参芍药汤,今仿其意:麻黄5g,党参15g,白芍15g,麦冬12g,五味子5g,炙甘草5g,黄芪12g,桂枝5g,川贝母6g,1剂后复诊,昨服药后,下午热升至38.8℃,咳嗽频,胸痞胁痛反增,余恙依然,脉舌同昨。此病正虚邪实,昨药偏于温补,未中病机,经云“二虚一实,偏治其实”,转方用苇茎汤合泻白散,以清肃肺金,涤痰撤热:桑白皮15g,地骨皮15g,甘草5g,黄芩12g,苇茎30g,冬瓜仁30g,薏苡仁25g,瓜蒌仁10g,川贝母6g,南沙参15g。1剂后复诊,热仍未降(38.7℃),咳虽略少,但排痰乏力,胃纳更差,时作干呕,舌上反遍布白苔,中心厚向边尖渐薄,转方用小柴胡汤加味:柴胡10g,半夏10g,黄芩10g,太子参15g,杏仁10g,生姜3片,大枣4枚,茯苓15g,陈皮5g,厚朴6g。1剂后复诊,昨暮得微汗,热降(38℃)。家人谓病经3个月,虽炎夏亦少出汗,昨日汗后,患者稍觉轻快,咳减,排痰较易,舌苔略退,效不更方,柴胡增至12g,11剂后复诊,昨午微汗续出,热续降,舌苔续退,胸胁渐舒,胃纳稍振,得大便1次,仍用前方,柴胡增至15g,11剂后复诊,昨午后得畅汗,热退身凉(36.6℃),病者神气盎然,舌苔退薄过半,咳嗽大减,胁脘舒和。前方去厚朴,加石斛15g,糯根须20g,柴胡减为10g,又3剂而诸症悉退,改用六君子汤加黄芪、芍药、怀山药、石斛等培补肺脾,遂日渐康复,月底X线复查阴性。(https://www.daowen.com)

【按语】 《伤寒论》云:“伤寒瘥后,更发热者,小柴胡汤主之。”徐灵胎云:“此复症也,非劳复,非女劳复,乃正气不充,余邪未尽,留于半表半里之间,故亦用小柴胡汤。”(见《伤寒论类方》小柴胡汤条下)患者第2次出院时,虽未痊愈,亦已向瘥,唯久病迁延百日,正气未充,余邪未尽,故数日后更发热,即徐氏所云“复症”也。来诊时,既无太阳表证(无头痛恶寒),又无阳明里证(虽不大便,但腹软不痛),更无三阴之虚寒与营血之炽热,可知病邪仍在气分,正如徐氏所谓“留于半表半里之间”也。患者主诉之口苦,胸胁痞胀,脘闷食少及脉弦细,皆少阳证。虽无寒热往来,然仲景明言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”且身有微热,或咳者,亦是小柴胡汤所主。但初诊为X线检查确诊之“肺炎”二字所左右,临床思维,囿于“肺经”,以致初诊犯“实实”,二诊犯“虚虚”之禁,三诊吸取教训,排除干扰,仔细辨证,病情始有转机。此病服小柴胡汤得畅汗而解,仲景于少阳病禁汗而重任柴胡,可知柴胡非发汗药也。其所以得汗之机理,仲景曾于《伤寒论》阳明篇第230条申明小柴胡汤之功效:“……上焦得通,津液得下,胃气因和,身艥然汗出而解也。”正是小柴胡汤能扶正祛邪,调和内外,疏畅气机,故正气复,邪外达,汗出而解。叶天士治温病邪留三焦,如伤寒中之少阳病者,畏忌柴胡不用,改用杏、朴、苓等类及温胆汤之走泄,望其战汗而解,实乃从仲景书脱胎而来,其法亦轻灵可师。今病者苔白不燥,故立方时兼采叶氏之长,于小柴胡汤中加杏仁开上,陈皮、厚朴宜中,茯苓导下,既和解表里之半,又分消上下之势,相得益彰,故收捷效。