二、临床表现
单纯先天性发育不全造成的椎管狭窄，可没有任何临床症状，但继发外伤、骨质增生、椎间盘突出或韧带肥厚等因素时，椎管狭窄进一步加重后才出现症状。临床上大多数的椎管狭窄为获得性，多数表现为缓慢进展性发展。病史的长短，与受压部位、程度和有无加重狭窄的诱发因素存在关联。
临床表现根据狭窄节段的不同而有差异，主要是脊髓、神经根和血管受压后的缺血性或刺激性表现。
1.颈椎病（cervical spondylosis）是一种常见病和多发病，其患病率为3.8%～17.6%，男女之比为6∶1。病变主要累及颈椎骨、椎间盘和周围韧带及纤维结构，伴有较明显的脊神经根和脊髓病变。第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病的定义：即颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者称为颈椎退行性改变。此疾病好发于40～60岁之间，外伤与本病的发生有一定关系，有时可成为促使产生临床症状或使症状加重的诱因。
根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食管压迫型）。如果以上两种类型同时存在，称为“混合型”。
（1）颈型颈椎病：①颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能做点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。②少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。③临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、T1～T7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于C3～C6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。
（2）神经根型颈椎病：①颈痛和颈部发僵，常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。②上肢放射性疼痛或麻木：疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛；疼痛或麻木可以呈发作性，也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。③患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落；可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等；晚期可以出现肌肉萎缩。④临床检查：颈部僵直、活动受限；患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛；椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木，或者使原有症状加重具有定位意义；椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。
（3）脊髓型颈椎病：①多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧，抬步慢，不能快走；继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶；严重者步态不稳、行走困难，患者双脚有踩棉感；有些患者起病隐匿，往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。②出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落；严重者甚至不能自己进食。③躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”，同时下肢可有烧灼感、冰凉感。④部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结，可能有性功能减退；病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。⑤临床检查：颈部多无体征；上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降；四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性；上肢Hoffmann征、下肢Babinski征、Chadock征可能阳性；腹壁反射、提睾反射减弱或消失。
（4）交感型颈椎病：①头部症状：头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等；偶有因头晕而跌倒者。②眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好像有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“变应性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。③胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。④心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。⑤面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失；颈部活动多长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。⑥临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛；有时可伴有心率、心律、血压等的变化。
（5）椎动脉型颈椎病：①发作性眩晕，复视伴有眼震；有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降；这些症状与颈部位置改变有关。②下肢突然无力猝倒，但神志清醒，多在头颈处于某一位置时发生。③偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。
2.后纵韧带骨化症（OPLL）是日本Tsukimoto首先报道，临床表现与脊髓型颈椎病相似，现已明确将它作为一种独立的疾病认识。OPLL的主要病理变化发生于后纵韧带的颈椎上段，沿该韧带向下有不规则的异常骨化。在韧带与椎间盘附着区，骨化可中断或减少，或代之以纤维软骨整个骨化带与其相邻的硬脊膜紧密粘连，并突入硬脊膜腔内，使椎管的矢径明显缩减，造成脊髓的压迫。脊髓前动脉与正中沟动脉亦可被累及，使脊髓前部及两侧的灰质前角供血缺乏，出现两上肢运动障碍重于感觉障碍。由于骨化组织的制动作用，使病变部位的颈椎活动范围受限，而病变以下节段的活动有代偿性增加，容易导致颈椎下段的失稳、劳损，并加速下段颈椎的退行性病变及骨赘形成。由此可见OPLL，与颈椎病常可同时存在，并互相促进。
OPLL的发展缓慢，病程很长。自出现初期症状至就诊的时间，常超过1年甚至可长达数十年。疼痛常不明显，一般均于颈椎过度活动时出现，只限于颈后、肩部等区。初期症状以神经根受压为主，表现有手指麻木、酸胀、伸屈不便及手指活动不灵活等。神经障碍逐渐向颈、肩、上臂等处发展，可以先在一侧扩张，也可两侧同时出现症状。继而出现两下肢麻木、酸胀、沉重，逐渐上肢无力、持物困难、下肢僵硬、步履艰难、四肢肌张力均有增高，并有阵挛。严重者卧床不起，翻身及行动都感困难，排尿功能亦有困难。神经系统的主要体征为四肢的不完全性痉挛性瘫，伴有反射亢进，病理发射阳性。感觉障碍常不规则而弥散，无明显的感觉缺失平面。颈部的伸、屈活动常受限制，如超过此限度可引起疼痛。脑脊液动力试验可以正常、部分阻塞或完全阻塞。脑脊液内蛋白质含量多数正常，但亦有增高者，其他生化指标均属正常。
3.胸椎管狭窄症 胸椎管腔是整个椎管最狭小的部位，它与脊髓之间的剩余空间亦最小，但这里发生椎管狭窄的情况却最少见。胸椎管狭窄症是临床的罕见病，其原因是胸段脊柱的活动幅度比颈、腰段要小得多。由于受两旁肋骨及前面胸骨的支撑，胸段脊柱的前后伸曲、左右侧弯及旋转运动都受到较大的限制，从而使胸椎骨的慢性劳损、骨赘的形成及后关节的退行性增生等改变都发生较迟而缓慢。另外，病变的进展慢、病程长，症状变化小，常引起患者及医师双方的忽视，导致诊断率低。
临床表现大多发病缓慢，开始时常为一侧或双侧下肢发麻、发凉，逐渐发展为无力。下肢活动僵硬不便，出现跛行。约有半数患者可伴有腰背酸痛，并可累及臀部及大腿，但多不严重。大小便障碍及性功能障碍常见，但一般发生较晚。部分病例可发展为不全截瘫或截瘫。多数患者无外伤史。神经系统检查脑神经及上肢均较正常，下肢肌力可有不同程度的减弱，行走缓慢，呈痉挛性步态。膝、踝反射亢进，病理反射呈阳性，腹壁反射及提睾发射较弱或消失。脊柱多数无明显畸形，少数可有轻度佝偻畸形，或局部压痛。
4.腰椎管狭窄 腰椎骨关节肥大性马尾病变（LSS），简称腰椎管狭窄，是在认识颈椎病的基础上才被发现的。20世纪50年代，Verbiest最早描述了腰椎管狭窄的症状，并对4例患者采用椎板切除术治疗，获得了缓解根性疼痛的疗效。
与颈椎病一样，本病是由于腰骶段椎管的先天狭小，再加上腰骶椎骨关节的肥大性改变，使马尾神经根受压及血供障碍所致。椎骨腔的狭小主要决定于矢径的减小，与椎弓根间距的宽窄关系不大。
腰椎管狭窄可分为先天性和继发性两类。前者的特点是椎弓根短且矢状面上椎管直径＜10mm，最典型的先天性腰椎管狭窄为软骨发育不全；后者椎管直径最初正常，但发病后将前后径在10～12mm之间，腰椎的退行性变如椎板增厚、内侧小关节增生、黄韧带增生等可导致椎管狭窄进行性加重。此外内分泌疾病，例如帕吉特病、肢端肥大症和氟中毒等，也可导致腰椎管狭窄。
本病发展缓慢，常影响多个节段，并伴有明显的关节突粗大，椎板增厚，黄韧带肥厚内突及椎间盘后突等。腰椎管狭窄可发生在1个或2个节段，也可影响整个腰椎椎管。狭窄最常见的部位为L4～L5，其次为L3～L4，L2～L3，L5～S1，L1～S1较少见。(https://www.daowen.com)
先天性者的症状出现较早，常在30岁或40岁左右发病，而继发性者常在50岁或60岁左右出现根性症状或跛行主诉。病程多较隐袭，发病缓慢。多数患者有长期下背、腰、臀及大腿后部的疼痛史。但疼痛的性质都不很严重，开始是肌肉的疲劳感，稍休息或更换体位可以好转，逐渐发展为间歇性跛行。疼痛的位置亦可逐渐下移到小腿的前外侧，有时伴有麻木及感觉异常，但很少像坐骨神经痛那样典型。咳嗽、打喷嚏通常并不加重疼痛，与负重关系亦不大。多数患者都能提供发病是与某一活动或某种体位有关，而且患者发病时可能无法行走，但却可长时间驾车。患者的临床表现，主要可分为位置性跛行及缺血性跛行两种类型。
（1）位置性跛行：发生于行走或长时间地站立不动时。发病后只要改变体位，将身体前屈或蹲下或弯腰行走，疼痛即消失。因此，患者常保持着弯腰的姿势。这种发作与腰椎的伸曲活动有关，因为腰椎背伸时不仅黄韧带的突入增加，马尾的截面积亦加大，增加了压迫的程度，有些患者不能卧下，俯卧或仰卧均可增加疼痛，只有侧卧屈膝才可使疼痛消除。对于某些不引起伸腰活动的姿势，患者仍能参与，例如骑自行车、打网球等。因此常被误诊为神经症或诈病。这类跛行占LSS的大多数。
（2）缺血性跛行：发生于行走或下肢活动时，疼痛呈肌痉挛性，以两小腿前外侧的肌群受累较多。停止行走或下肢的活动时，疼痛即消失。这种发病与腰椎的伸直无关，改变体位将不受影响，但与血内氧张力有明显关系。改变吸入气体中的氧浓度，常可直接影响发作情况。在肌肉活动时有关的脊髓血供增加，相应神经根在传导冲动时需氧量亦大为增加。马尾神经的血供都来自前、后根动脉，都是末梢终动脉，只供应自身神经根，不与其他血管发生侧枝联系。当腰椎管狭窄时，这些根动脉大多受到部分梗阻或压迫，使在活动时不能扩张，引起马尾神经的血供不足而发生症状。停止活动后症状即可改善。这类跛行占LSS的少数。
5.椎间盘突出症（herniation of intervertebral disc）是指椎间盘的髓核或部分软骨盘，通过环状韧带的薄弱点向外突出而言。髓核向椎管内突出，临床上都有不同程度的神经根或脊髓受压的表现。
损伤或突然的负重常为椎间盘突出的直接原因，约半数以上的患者，都可以清楚地诉说发病是与一次突然的“扭伤”有关，如发生于拎举重物、扛抬东西、长时间的弯腰活动或摔跌之后。
（1）好发部位：除C1～C2及骶段因没有椎间盘外，其他部位均可发生。最常见的为颈段，胸段较少见。发生于腰段的椎间盘突出，以L4～L5最多见，其次为L5～S1，L3～L4再次之，L1～L2及L2～L3较少见。发生于颈段的椎间盘突出以C5～C6和C6～C7最多见，其次是C4～C5和C7～T1。发生于胸段的椎间盘突出很少见，发生者以下胸段T9～T12的诸节段相对较多。
（2）髓核突出的程度：自上而下各椎间盘的体积是逐渐增大的。髓核的体积，一般只有整个椎间盘的15%。颈段椎间盘的平均体积约为1.5mL，而其髓核的体积只有约0.2mL。腰段椎间盘体积平均为10mL，髓核的体积可达1.5mL。由此可见同为髓核突出，发生在颈部者要比腰部者小得多，因此造成的大块突出也少得多。髓核突出不伴有环状韧带破裂者称为部分突出，髓核突出伴有环状韧带破裂，并游离于椎管内者称为完全性突出。后者多见于胸段及腰段，颈段者少见。
（3）神经组织的受压：向后外侧突出的椎间盘，可压迫到该侧的神经根。颈部的神经根走向接近水平，故突出的髓核压迫同节段的神经根；例如C5～C6椎间盘突出，压迫及此间隙的神经根（即C6神经根）；C6～C7椎间盘突出压迫C7神经根，余类推之（图15-14）。在腰段神经根的走向垂直，且椎间孔的位置高于椎间隙的位置，同节段的神经根都在突出的椎间盘以上离开椎管，故压迫的神经根常为其下一节段的神经根；例如L4～L5椎间盘突出压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出压迫S1神经根，余类推之（图15-15）。
（4）常见症状和体征
1）颈椎间盘突出症：主要表现有颈、背、肩胛前胸等部位疼痛，相应节段的肌萎缩，上臂、前壁及手部有麻木或浅感觉减退，肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌等的腱反射减退或消失，有时可出现脊髓半切综合征，严重者可有两下肢的进行性痉挛性瘫痪，双侧锥体束征阳性，及膝、踝反射亢进等。体检可见颈神经根牵引试验阳性、颈椎间盘孔压迫试验阳性。颈椎牵引试验时，可使根痛缓解。
2）胸椎间盘突出症：主要表现有神经根痛，常迅速出现下肢的痉挛性截瘫，伴有广泛的感觉、运动与括约肌功能障碍。
3）腰椎间盘突出症：主要表现为长时间的下背部疼痛病史。劳累、弯腰、负重、咳嗽等均可诱发。发作时在小腿、足背及足底等皮肤上有针刺或麻木样感觉障碍。少数者可有小便困难、尿潴留。体检：腰椎的正常前凸曲度消失，椎旁肌肉强直、弯腰动作明显受到限制，背伸动作可诱发或加重疼痛及引起下肢皮肤的麻木感，病变的两旁及棘突处有压痛及叩痛，压迫颈静脉常引起病变部位的疼痛，病侧直腿高举试验不能超过30°及病侧下肢皮肤有感觉减退等。
图15-14 颈椎间盘突出的部位与颈神经根的关系（示意图）
图15-15 腰椎间盘突出的部位与马尾神经根的关系