七、鼓膜切开术
鼓膜切开术可应用于中耳疾病的治疗。急性化脓性中耳炎的患儿因为耳膜厚、弹性大，不易窥破，中耳积脓易逆向乳突、迷路、面神经间隙或通过未闭合的鼓室盖裂隙向蛛网膜下腔扩散，引起相应严重并发症，及时切开鼓膜，通畅引流脓液，可避免并发症发生；同时切开取脓液做细菌培养，根据结果选择敏感抗生素，也可缩短病程，减少听力损失。分泌性中耳炎中耳积液黏稠，药物保守治疗及反复鼓膜穿刺抽吸无法清除积液，也需要切开鼓膜甚至留置通风管才能达到彻底通畅引流的目的。
【适应证】
1.急性化脓性中耳炎，鼓膜充血、水肿膨隆或有乳头样突出考虑鼓室内积脓者，或鼓膜穿孔小、引流不畅，经治疗仍耳痛、发热，无好转者。
2.急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎经反复鼓膜穿刺仍有中耳积液者。
3.化脓性中耳炎有可疑并发症，但无需立即行乳突切开术者。
4.患儿无法合作行鼓膜穿刺术者，也应全麻下行鼓膜切开术。
【禁忌证】
1.分泌性中耳炎，尚未经过鼓膜穿刺者。
2.颈静脉球体瘤（鼓室型）。
3.严重心脏病或血液病者。
【器械准备】
1.5%酒精，鼓膜麻醉剂：1%—2%地卡因或Bonain液（含等量苯酚、地卡因结晶和薄荷脑晶体混合而成）。
2.鼓膜切开刀，卷棉子。
3.头灯、额镜、耳镜或耳内窥镜及显像系统，负压吸引器、细吸引管。
【操作方法】
1.能配合的学龄儿童采取局麻，1%地卡因或Bonain液棉片贴鼓膜1—2次，约10—15分钟。不能配合的婴幼儿采取全麻。
2.患儿取仰卧位，头偏健侧，患耳朝上。幼儿不用麻醉时，将小儿的上肢伸直并紧贴躯干两侧，下肢伸直，用一被单将小儿裹紧。一助手将小儿头部固定，另一助手将小儿身体固定。（见图2-13）
图2-13 鼓膜切开术中体位摆放
3.75%酒精消毒外耳道、鼓膜。
4.手术者左手持耳镜或耳内窥镜暴露鼓膜全貌，右手持刀切开鼓膜。
5.于鼓膜前下象限，距鼓膜缘2mm处做放射状（见图2-14）或弧形切口，长度约为鼓膜周长的1/3—1/2，以保证通畅引流。
图2-14 鼓膜切开术中切开位置的选择
6.化脓性中耳炎切开鼓膜后有脓血性分泌物溢出，取标本送细菌培养及药敏试验，再抽吸净脓液。
7.化脓性中耳炎滴入或注入少许抗生素或抗生素激素；分泌性中耳炎可用鼓膜置管器将通风管送入嵌于鼓膜切口，并调整好位置以保持通风管通畅。(https://www.daowen.com)
【并发症】
1.听小骨损伤
（1）表现：导致听力下降或眩晕、耳鸣、外淋巴瘘。
（2）原因分析：切口后端位置过高，刀尖进入过深，损伤镫骨导致镫骨脱位，甚至损伤前庭窗造成外淋巴瘘。
（3）并发症处理：抗生素应用避免内耳感染；手术复位镫骨及修补损伤的前庭窗。
（4）预防：熟悉中耳解剖，切口后端不超过后上象限和后下象限的交界处。
2.颈静脉球损伤
（1）表现：出血。
（2）原因分析：解剖变异，颈静脉球突入下鼓室，且骨壁缺如；小儿中耳腔骨壁尚未发育完全，切口靠下损伤颈静脉球。
（3）并发症处理：耳道内填塞止血。
（4）预防：熟悉中耳解剖，避免鼓膜切口过于靠下方。
【注意事项】
1.鼓膜切开刀必须锐利，防止撕裂鼓膜。
2.一般在鼓膜前下和后下或前部切开，防止损伤中耳腔内的重要结构。若病变区位于鼓膜上部，切口则作在前上方；避免在鼓膜后上方作切口。
3.鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁，仅用刀尖切开鼓膜即可。正常情况下，鼓膜脐部至鼓岬距离仅2mm，下鼓室为4mm，在鼓膜内陷时更狭窄。
4.避免切口贴近鼓膜边缘，否则可能因鼓膜肿胀、外耳道充血，影响术野清晰度，而仅切开外耳道皮肤，未能切开鼓膜达到引流的目的。
5.化脓性中耳炎切开鼓膜后，将外耳道脓血抽吸净，以免影响引流；每日抽吸清洗外耳道分泌物，保持外耳道清洁，预防脓液刺激外耳道皮肤引起湿疹糜烂。中耳内炎症消散后，鼓膜切口可自动愈合。
6.分泌性中耳炎留置通风管后，应避免耳道进水而发生中耳化脓性炎症。耳道口可放置无菌干棉球，经常更换。定期清理外耳道，避免耵聍堵塞通风管影响通气引流，清理时要检查通风管位置是否正常，有无脱出，如脱出，应及时嵌入。如果出现中耳化脓性感染，局部耳滴药及全身抗生素抗感染无效时，应提前拔出通风管再继续抗感染治疗。通风管一般留置1—2年，最长不超过3年。
7.注意无菌操作，以免中耳继发感染。
8.耳滴药时注意不要使用含耳毒性抗生素的滴耳液。化脓性中耳炎鼓膜切开后禁止耳内吹入粉剂。
9.化脓性中耳炎鼓膜切开术后应仔细观察局部和全身情况，若术后仍有发热，乳突部有压痛、肿胀、乳突X线片或颞骨CT，有显著的骨质破坏者，应考虑施行乳突切开手术。
【关键技术点】
1.必须熟悉鼓膜及中耳的解剖位置。
2.操作中特别注意鼓膜切开部位及进刀深浅，绝对避免鼓膜后上象限切开。鼓膜倾斜而立，后上靠外，前下靠内，刀尖应相应稍向内侧伸入。
【简明操作流程图】
