腹主动脉和髂动脉解剖
（一）腹主动脉解剖学
腹主动脉起自第12胸椎下缘前方膈肌主动脉裂孔，终于第4腰椎下缘并分出左、右髂总动脉，其分叉的体表位置在脐下偏左2～3cm。腹主动脉全长约13cm，直径2.5～4.0cm，可分为肾上和肾下两段。腹主动脉及其主要分支变异少见，其分叉有时可高于第4腰椎。腹主动脉位于后腹膜，胸导管在主动脉裂孔或稍下方与腹主动脉密切相邻，位于腹主动脉的右侧或后方。腹主动脉周围有腹腔淋巴结和神经丛；前方有小网膜、胃和腹腔干；下方有脾静脉、胰、左肾静脉和十二指肠下部；后方有前纵韧带和左腰静脉；右上方有奇静脉、乳糜池、胸导管和膈肌右脚，后者将腹主动脉与下腔静脉上部和右腹腔神经节隔开。右下方腹主动脉与下腔静脉紧密相邻，左侧有膈肌左脚、腹腔神经节、十二指肠升部和小肠曲。小肠系膜根部上端在胰和十二指肠前方横过中线。在十二指肠水平以下切开壁腹膜，很容易显露腹主动脉。腹主动脉发出成对的壁支及成对和不成对的脏支。
1.壁支
（1）膈下动脉：由腹主动脉上端或腹腔干发出，左右各一，位于膈下。
（2）腰动脉：通常有4对，起自腹主动脉后壁，向外横过第1～4腰椎体前面和侧面，经腰大肌和腰方肌深面，于腰方肌外侧向前进入腹肌。
（3）骶正中动脉：起自腹主动脉分叉部背侧，沿第5腰椎及骶骨前面下行。
2.成对脏支
（1）肾上腺中动脉：于胰后方第1腰椎平面起自腹主动脉侧壁，向外行至肾上腺，与肾上腺上、下动脉吻合。
（2）肾动脉：于第2腰椎平面起自腹主动脉，横行向外，经肾静脉后方至肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，右肾动脉较左侧稍长，右肾动脉横过下腔静脉、胰头和十二指肠降部后方，左肾动脉前方为胰体、脾静脉和肠系膜下静脉。
（3）睾丸动脉或卵巢动脉：在肾动脉稍下方起自腹主动脉前壁，沿腰大肌前面斜行向外下方，在第4腰椎平面与输尿管交叉，并经髂血管前方至腹股沟环或卵巢。
3.不成对脏支
（1）腹腔干：于第12胸椎平面膈主动脉裂孔稍下方起自腹主动脉前壁，长1～2cm，向前上方至胰上缘，发出胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三支。腹腔干根部下缘与肠系膜上动脉根部上缘相距0.1～0.6cm（图4-11、图4-12）。
图4-11 腹腔动脉及其分支
图4-12 脾动脉的解剖
（2）肠系膜上动脉：于第1腰椎中部或下缘平面起自腹主动脉前壁，经脾静脉和胰颈后方下行至胰体前方，经胰下缘和十二指肠下部之间进入小肠系膜根部，呈稍突向左侧的弓状，其全程有同名静脉在右侧伴行。肠系膜上动脉根部下缘至肠系膜下动脉根部上缘的距离为7～7.5cm（图4-13、图4-14）。
（3）肠系膜下动脉：于第3腰椎平面在十二指肠下部下缘处起自腹主动脉前壁，沿后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窝越过左髂总血管前面进入乙状结肠系膜根部，下降至骨盆即为直肠上动脉。肠系膜下动脉根部下缘至腹主动脉分叉距离为3～5cm。
图4-13 肠系膜上动脉根部的解剖
图4-14 肝动脉的解剖
下腔静脉及其属支与腹主动脉关系最密切。下腔静脉起自第4、5腰椎平面右侧，由左、右髂总静脉汇合而成，沿主动脉右侧上行，经肝的髂静脉窝，穿过膈肌腔静脉孔达胸腔注入右心房。除去门静脉血液回流，下腔静脉还接受来自下肢、腹腔和盆腔的血液回流，是人体最大的静脉。其后方有右腰动脉和右肾动脉，前方有小肠系膜、十二指肠降部、胰、肠系膜上动脉和门静脉，外侧有右输尿管、右肾和右肾上腺。下腔静脉畸形罕见，主要有双下腔静脉、左位下腔静脉、双下腔静脉伴左肾静脉位于腹主动脉后方、下腔静脉正常但髂静脉位于腹主动脉前方、双左肾静脉环绕腹主动脉等（图4-15～图4-17）。
从腹股沟韧带至膈肌的腹膜后有丰富的淋巴组织，主动脉腰淋巴结数量最多，位于主动脉和下腔静脉沟的浅面和深面，接受肠及其系膜的淋巴回流。
腹膜后腰交感神经位于腰椎体前外侧和腰大肌内侧，左侧与腹主动脉外侧毗邻，右侧被下腔静脉覆盖。
图4-15 下腔静脉的解剖
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图4-16 门静脉（肝十二指肠韧带内）的解剖
图4-17 脾静脉的解剖
（二）髂血管解剖学
左、右髂总动脉在第4腰椎平面由腹主动脉发出，沿腰大肌内侧向外下方斜行，至骶髂关节前方分为髂外和髂内动脉。右髂总动脉常较左侧长，斜行经过第5腰椎体前面，其前方有腹膜、小肠和右输尿管；后方有左髂总静脉和下腔静脉连接部；外上方为下腔静脉和右髂总静脉，外下方为腰大肌；内上方为左髂静脉。左髂总动脉前方是乙状结肠及其系膜、直肠上动脉和左输尿管；左髂总静脉位于其内侧和后方；外侧是腰大肌。
髂外动脉在骶髂关节前方自髂总动脉发出，沿腰大肌内侧缘斜行向外下方，于腹股沟韧带中点深面，穿过血管腔隙至股部为股动脉。其前内倒是腹膜和腹膜下脂肪组织；右侧髂外动脉前为回肠末端，左侧髂外动脉前为乙状结肠。髂筋膜薄层包裹两侧髂动、静脉。髂血管前方和内侧有许多淋巴管和淋巴结。除一些小分支外，髂外动脉在腹股沟韧带上方发出两支较大的动脉，即腹壁下动脉和旋髂深动脉。髂外静脉起初位于髂外动脉内侧，继而转向其后方。
髂内动脉在骶髂关节处由髂总动脉发出，长约4cm，较髂外动脉细。它沿骨盆壁在腹膜后脂肪组织中下行，至坐骨大孔上缘分为前干和后干。髂内动脉供应盆腔壁、盆腔脏器、臀部、生殖器官和大腿内侧血供。髂内静脉位于同名动脉的后上方。
（三）腹主动脉手术入路
1.经腹腔腹主动脉手术入路 肾下腹主动脉手术最好经腹腔入路，取腹部正中切口或左旁正中切口。腹部正中切口，从剑突下至耻骨联合上缘，绕开脐部。左旁正中切口取肋弓下至耻骨连线，将肌肉牵拉向两侧以保护腹直肌的神经：还可从剑突外下方的正中线旁2～4cm垂直向下至耻骨做纵向切口。
手术进腹显露腹主动脉前需先探查腹腔脏器，解剖腹主动脉时要检查主要分支是否存在病变。将横结肠牵向上方，小肠推向右侧，乙状结肠置于左下腹，沿腹主动脉纵行打开后腹膜，向上延长至Treitz韧带，向下至耻骨联合上缘，游离十二指肠第4段，打开腹主动脉前鞘，解剖左肾静脉，手术操作时注意止血。明确睾丸静脉或卵巢静脉的起始部位及行径后，左肾静脉用硅胶带圈起保护，左肾动脉位于左肾静脉后上方。避免损伤腹主动脉前自主神经丛，以免影响术后性功能。于腹主动脉左侧解剖肠系膜下动脉，腹主动脉瘤患者的肠系膜下动脉必须在近腹主动脉开口部位结扎，结扎前注意其远端和近端是否存在动脉搏动。肠系膜下静脉邻近Treiz韧带，在左肾静脉下方斜行越过腹主动脉，并沿其左侧下行，可在左肾静脉水平上方游离结扎肠系膜下静脉。仔细将腹主动脉与右侧的下腔静脉分开，避免损伤腹主动脉后的腰静脉，解剖肾下腹主动脉。如要解剖髂内和髂外动脉分叉部位时，应注意此区域的输尿管和位于结缔组织内的腹下神经丛。术中应注意可能遇到的解剖变异，如左位下腔静脉或腹主动脉后下腔静脉、马蹄肾和低位肾动脉等。在近端将左肾静脉牵开可显露肠系膜上动脉和肾上脏器，向远端延长切口可显露髂动脉和股动脉。
肾上腹主动脉段的显露较困难，可取胸腹联合切口。进腹后切开小网膜，将胃拉向下方，解剖腹主动脉前面的结缔组织，切开膈肌主动脉裂孔的右侧和左侧部分以显露腹主动脉，然后沿腹主动脉向下解剖以显露腹主动脉各主要分支。解剖脾动脉和肠系膜上动脉时，可将其前方的胃左静脉切断、结扎。
2.腹膜后肾下腹主动脉手术入路 右侧斜卧位，左胸抬高45°～60°，左上肢向前上方悬吊，髋关节伸直。左肋下切口，于脐孔至耻骨联合中点腹直肌鞘边缘，至第12肋尖。切断腹内、外斜肌和左腹直肌，分离腹横肌纤维，注意不要损伤其背侧血管神经束的第11、12支，以免腹壁肌肉失去神经营养导致术后肌肉萎缩。断开第12肋骨，钝性分离腹膜，向上至肋软骨，向下至髂前上棘，显露腰支后找到左肾动脉，腰支部位相当恒定，可作为左肾动脉开口的标志。游离和结扎左肾静脉腰支后，肾下腹主动脉即完全显露。必要时可将腹膜推向右侧，沿左结肠前和左肾、输尿管后之间的平面，将左结肠游离并推向右侧，将左肾和输尿管向前内侧牵拉，显露左肾静脉。可在左肾动脉至主动脉分叉平面解剖腹主动脉，也可沿腹膜游离肾脏Gerota囊，在其后方找到左肾动脉，经肾后平面入路解剖腹主动脉。解剖腹主动脉分叉部和下腔静脉时，要避免损伤静脉。腹主动脉瘤累及右髂动脉是腹膜后入路的相对禁忌证。
3.腹膜后肾上腹主动脉手术入路 近肾和肾上腹主动脉手术常取腹膜后入路，与经腹腔的手术不同，左肾静脉和胰头不影响手术显露。较大的近肾腹主动脉瘤伴髂动脉广泛累及时，或者当右肾动脉需手术重建时，需联合经腹腔和腹膜后入路，经腹腔手术有利于右髂动脉和右肾动脉的解剖，而腹膜后入路有利于解剖肾上腹主动脉。
患者体位同经腹腔腹主动脉手术，切口相同，至第9或10肋间隙，长15～20cm，可完全显露肠系膜上腹主动脉。如需显露肾下腹主动脉时，则左胸抬高75°。切口至第8肋间隙和胸腹联合切口可显露腹主动脉腹腔干段。经第10肋间进入腹膜后间隙，钝性分离牵开后腹膜，将腹膜推向前内侧，显露膈肌，放射状切开部分膈肌，以利于动脉近端解剖。解剖膈肌脚，缝扎肠系膜上动脉开口周围疏松结缔组织，以免术后淋巴漏。游离膈肌脚后锐性分离，在左肾动脉近端1～2cm解剖肠系膜上动脉。如需阻断腹腔干上方腹主动脉，可解剖其近侧段2～4cm。肾上、肠系膜上或腹腔干上腹主动脉闭塞时仅需在其前、后方游离一小段可放置阻断钳即可，不需行腹主动脉环行解剖，
4.左肾血管手术入路 患者体位同腹膜后腹主动脉手术，脐上横切口，延长至第12肋骨尖，将腹膜推向右侧，确认输尿管和髂腰肌，在腹膜后于左结肠和肾脏之间解剖睾丸静脉（或卵巢静脉）和左肾静脉。游离左肾静脉，在肾动脉和肠系膜下动脉平面之间控制肾下腹主动脉。不游离肾脏或将肾脏从Gerota囊移出，以保护侧支血供。将左肾静脉向上牵拉，显露其下方的左肾动脉，分离结扎睾丸静脉（或卵巢静脉），以利于手术显露。解剖过程中注意保护左肾静脉上方的左肾上腺静脉（图4-18）。
5.右肾血管手术入路 中线至右脐上横切口，将十二指肠和右结肠推向中部，显露右肾静脉和下腔静脉，避免损伤下腔静脉前的右睾丸静脉（或卵巢静脉）。游离右肾静脉和下腔静脉右侧，右肾动脉位于右肾静脉后上方，游离解剖后硅胶带环绕套起。解剖下腔静脉，使之与肾下腹主动脉分开，注意不损伤输尿管和右肾动脉起始部上方的右膈下动脉（图4-19）。
图4-18 左肾血管的解剖
图4-19 右肾血管的解剖
（四）髂动脉手术入路
1.经腹腔髂动脉手术入路
（1）右髂动脉手术入路：腹部正中切口，在右髂窝将盲肠和末端回肠推向上方，沿髂动脉行径打开后腹膜。髂外动脉有腹壁下和旋髂深两条分支动脉。游离髂动脉向近端可至髂总动脉分叉部位，注意不损伤输尿管。
（2）左髂动脉手术入路：腹部正中切口，向内上方牵开降结肠和乙状结肠，显露髂窝。手术方法同右髂动脉解剖。
2.腹膜后髂动脉手术入路 患者仰卧，臀部垫沙袋抬高10°～15°，切口从腹股沟韧带内1/3处上方1cm左右，至髂前上棘和耻骨联合连线，向近端呈轻度弧形。平行于腹股沟韧带切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌腱膜，向上、向内牵开，再打开腹横筋膜，推开脂肪组织，进入腹膜后间隙。打开血管鞘膜显露髂外动脉，其前面有2支伴行静脉的属支（图4-20）。
图4-20 髂外动、静脉的解剖