【辅助检查】
1.诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查。对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸腔积液分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液则避免胸腔穿刺。不能确定时也应作胸腔穿刺抽液检查。
（1）外观和气味：漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重＞1.018。血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸腔积液多为乳糜胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸腔积液可能为曲霉感染。黄绿色胸腔积液见于RA。胸腔积液常有臭味见于厌氧菌感染。
（2）细胞：胸膜炎症时，胸腔积液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10×109/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症，淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性，寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸粒细胞常增多。胸腔积液中红细胞超5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸腔积液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。红细胞压积＞外周血压积50%以上时为血胸。
如果怀疑恶性胸腔积液，细胞学检查是最为迅速而创伤最小的明确诊断的方法，60%恶性胸腔积液可通过胸腔积液细胞学检查确诊。研究表明，第1份标本的阳性率为65%，送检第2份标本可增加27%阳性率，而送检第3份标本却只能再增加5%阳性率。因此，送检超过2份以上标本（采集自不同时间）的获益很低，应尽量避免。胸腔积液标本有凝块应固定及切片行组织学检查。胸腔积液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸腔积液中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结核性胸腔积液中间皮细胞比例常低于5%。
（3）pH和葡萄糖：正常胸腔积液pH接近7.6。pH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液；pH＜7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可使pH降低。正常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；脓胸、RA明显降低，SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸腔积液肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。
（4）病原体：胸腔积液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸积液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。
（5）蛋白质：渗出液的蛋白含量较高（＞30g/L），胸腔积液/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低（＜30g/L），以白蛋白为主，黏蛋白试验（Rivalta试验）阴性。
（6）类脂：乳糜胸腔积液呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹IE染成红色，甘油三酯含量＞1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。多见于陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化和RA胸腔积液等。
（7）酶：渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸腔积液/血清LDH比值大于0.6。LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染。淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸腔积液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸腔积液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉Ⅰ酶升高而非食管破裂所致，则恶性肿瘤可能性极大。(https://www.daowen.com)
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸腔积液中ADA多高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。
（8）免疫学检查：结核性胸膜炎胸腔积液中γ-干扰素增高，其敏感性和特异性高。SLE和RA引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。SLE胸腔积液中抗核抗体（ANA）滴度可达1∶160以上。RA胸腔积液中类风湿因子＞1∶320。
（9）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）在恶性胸腔积液中早期即可升高，且比血清更显著。若胸腔积液CEA升高或胸腔积液/血清CEA＞1，常提示为恶性胸腔积液。近年开展L许多肿瘤标志物检测，如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶、间皮素等，可作为诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。
2.X线检查和核素检查。对怀疑胸腔积液的患者进行临床评估时，首先应行后前位胸片，侧位较后前位胸片敏感，50ml胸腔积液在侧位胸片上就可显示肋膈角后部变钝，而后前位胸片上则需要200ml胸腔积液才能显示病变。其表现与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，后前位胸片仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。注意少量积液时平卧位时胸片可正常或仅见叶间胸膜增厚。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变。积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。CT或PET/CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。CT或PET/CT诊断胸腔积液的准确性，在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。CT检查对于诊断脓胸有用，因为胸腔积液周边的胸膜会明显增强而形成透镜状实变影。CT扫描还可以有助于区分脓胸及肺脓肿。对于复杂性胸膜腔感染，如果初始的置管引流未获成功并且考虑手术治疗时，也应行CT扫描。指南推荐，所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行CT扫描。这有助于区分恶性与良性胸膜增厚。结节性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚＞1cm以及圆周形胸膜增厚更支持恶性疾病，其特异性分别为94%、94%、88%和100%，而敏感性为36%～56%。
3.超声检查。探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。对探查卧床患者（重症或机械通气的患者）的胸腔积液以及少量胸腔积液时，超声检查更显示出其长处。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。
4.胸膜活检。经皮闭式针刺胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，必要时还可作结核分枝杆菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%～75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1个月内应对活检部位行放射治疗。
5.胸腔镜或开胸活检。对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。
6.支气管镜。对于未明确诊断的胸腔积液患者来说，支气管镜检查作用有限，因此对尚未确诊的胸腔积液不应常规行诊断性支气管镜检查。但是，如果有咯血或者影像学提示存在支气管阻塞时，应考虑行支气管镜检查。如果确定要行支气管镜检查，应在胸腔积液引流后进行操作，以避免操作过程中气道受胸腔积液外在压迫。