【诊断与鉴别诊断】

胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。

1.确定有无胸腔积液。中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征都较明显。少量积液（0.3L）仅表现肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。

2.区别漏出液和渗出液。诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、白细胞数（以500×106/L为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Light标准，符合以下任何1项即可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5。②胸腔积液/血清LDH比例＞0.6。③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，系由于多种机制参与积液的形成，见于恶性胸积液。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）对心力衰竭所致胸腔积液有很好的诊断价值。血液与胸腔积液中的NT-proBNP有助于区分充血性心衰所致的漏出液。Light标准有时会将充血性心衰引起的胸腔积液误判为渗出液。此时NT-proBNP尤其有意义，阈值一般为600～4 000 pg/ml（最常用1 500pg/ml）。由于血液与胸腔积液测定值相当，因此只测定血液NT-proBNP浓度就已足够。脑钠肽在此方面应用的证据目前相对缺乏。

3.寻找胸腔积液的病因。漏出液常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水，极少仅表现为胸腔积液。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质＜1.0g/L。心包疾病引起的胸腔积液多为双侧，且左侧多于右侧。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。(https://www.daowen.com)

4.我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸腔积液检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L，结核性胸膜炎是对分枝杆菌蛋白的Ⅳ型变态反应，因此胸腔积液中分枝杆菌的菌量通常很少。胸腔积液涂片找抗酸杆菌的敏感性＜5%，胸腔积液培养敏感性为10%～20%。相比之下，胸腔镜下胸膜活检组织结核培养的敏感性＞70%，如果再联合胸膜活检病理发现坏死性肉芽肿，其敏感性接近100%。因此，如果行胸膜活检，组织应同时送检病理和培养，以提高结核的诊断敏感性。胸腔镜下胸膜活检是最有可能获得分枝杆菌培养阳性结果（以及药敏）的检查。在结核性胸膜炎的低发国家，其替代性标记物有助于除外结核。腺苷脱氨酶是迄今为止经过验证最有效的标记物。胸腔积液的γ-干扰素水平与腺苷脱氨酶有同样的诊断价值，在结核病低发地区γ-干扰素释放试验（IGRAs）灵敏度高达90%，但特异性受限，不能鉴别隐性结核病和活动性结核病。

5.类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸腔积液呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难确定。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸腔积液呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

6.恶性胸腔积液是指有原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜所引起的胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统，也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起。其中肺癌最为常见。诊断恶性胸腔积液的金标准为在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。恶性胸腔积液以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸腔积液多呈血性、量大、增长迅速，绝大多数为渗出液，以淋巴细胞为主，CEA、细胞角蛋白片段21-1或其他肿瘤标志物升高，LDH多大于500U/L，胸腔积液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。恶性胸腔积液从确诊开始，中位生存期为3～12个月。