纵隔炎

纵隔炎

纵隔炎可分为急性和慢性两种。前者为急性感染性病变，易迅速发展为纵隔脓肿，临床表现急重凶险，病死率较高；后者起病多潜隐，病理改变可表现为以肉芽肿病变为主者或以纤维化病变为主者，临床主要表现为食管、腔静脉及纵隔内其他脏器狭窄或梗阻所致的症状和体征。

一、急性纵隔炎

【定义】

急性纵隔炎是指外伤、手术和感染引起的急性纵隔结缔组织化脓性炎症。临床上较少见。

【病因】

1.继发于纵隔及其邻近脏器损伤或感染者：食管疾患是导致本病的常见原因，如食管破裂、食管手术后吻合口瘘、食管镜检查时外伤和食管癌溃疡外穿等。气管插管或支气管镜检查损伤气管壁形成瘘管或气管术后吻合口瘘亦可引起本病。因邻近组织如肺、胸膜腔、淋巴结、心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起。

2.下行性感染：颈深部筋膜间隙与纵隔是相通的，因此，口腔和颈部的化脓性感染可向下蔓延至纵隔导致本病。

3.血行感染：可见于脓毒败血症患者，细菌（多为金黄色葡萄球菌）由身体其他部位经血行达到纵隔而致病。

【临床表现】

起病有高热、寒战等毒血症状，常伴吞咽困难、胸骨后疼痛，并向颈部放射或引起耳痛。患者烦躁不安。若脓肿形成压迫气管可产生高调性质的咳嗽、呼吸困难、心动过速和发绀。严重时出现休克可危及生命。体检胸骨有触痛，纵隔浊音界扩大，颈部肿胀和扪及皮下气肿。周围血象白细胞和中性粒细胞明显增多。

【辅助检查】

可发现纵隔阴影增宽且边界不清，纵隔气肿，有时表现为脓气胸。局限性纵隔脓肿侧位胸片上可见后纵隔液气平面。如果怀疑食管或气管破裂，可用40%无菌碘油造影证实。

【诊断】

结合食管病变、内镜检查、口腔或咽部脓肿等相关病史，临床症状和体征以及相应的X线胸片改变，一般即可作出临床诊断。(https://www.daowen.com)

【治疗】

急性化脓性纵隔炎的治疗，主要是处理原发病，同时进行适当的引流。如吞咽异物则应取出异物，如系贯通性外伤、手术误伤或内窥镜机械性损伤，则应根据病情进行具体处理，必要时开胸探查，修补缺损。合并脓胸者应放置胸腔引流。纵隔局限性脓肿，可经椎旁肋间穿刺抽脓。

大量抗生素控制感染，输血、输液防治休克，支持营养、吸氧、物理或药物降温以减少全身消耗，均为重要措施。

二、慢性纵隔炎

【病因】

慢性纵隔炎病因复杂，已知结核、组织胞浆菌病、放线菌、结节病、梅毒、外伤后纵隔出血以及药物中毒等，均可引起纵隔纤维化，亦可能与自身免疫有关。部分患者的病因不明。

【临床表现】

早期通常无症状，但可逐渐出现纵隔器官粘连或受压的症状，主要为上腔静脉梗阻综合征，出现静脉压增高、头面部、颈部及上肢水肿、颈静脉充盈，胸壁上侧支循环静脉扩张。患者有头痛、头昏、呼吸困难、发绀等症状。由于侧支循环的建立，梗阻一般可逐渐减轻，症状亦可改善或消失。病变累及其他器官则可引起各器官梗阻的相应症状，如吞咽困难、咳嗽、气促、肺动脉压增高等。

【辅助检查】

X线检查无特征性。较多患者上纵隔阴影增宽。体层片显示气管、支气管的狭窄现象。钡餐检查显示食管狭窄。血管造影可了解上腔静脉梗阻和侧支循环的形成，从而综合判断为纵隔慢性炎症的可能。肺门纤维化导致的肺动脉压增高以至肺心病，可显示右下肺动脉横径增宽至15mm以上，肺动脉段凸出、右心增大等。

【诊断】

本病的诊断除依赖临床表现及影像学改变外，纵隔组织活检（开胸活检或经纵隔镜活检）有重要价值。

【治疗】

大多数慢性纵隔炎进展缓慢，临床过程有自限性。开胸探查并活检常被用来确诊。大约25%患者的纵隔局限性肉芽肿可被完全切除。一部分患者可通过切除局部的肉芽肿来预防进行性纤维化的发展。一些患者常用外科手术的方法来解除血管、食管和气管的梗阻，亦可通过建立侧支循环缓解上腔静脉梗阻综合征。