选择性缄默症

选择性缄默症（selective mutism）是指个体在某些需要言语交流的公共场合（如学校、陌生人或人多的环境等）持久地“拒绝”说话，而在其他熟悉的环境（如家里）言语正常的一种临床综合征。在此类情况下，可用手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见，或用“是”“不是”“要”“不要”等最简单的单词来回答问题。

选择性缄默症常发病于3～5岁，发病率为0.2％～2％，其中女孩多于男孩。值得注意的是，许多孩子面对陌生人会感到焦虑或危险，或者和主要照顾者分离时会出现保持缄默的行为，这可能是正常反应，并非选择性缄默的小孩所特有。只有当这些症状持续时间超过1个月，或引起严重的人际互动困难时，才会诊断为选择性缄默症。

选择性缄默症的症状通常持续数月甚至数年。大部分患者适应新的学校环境后症状缓解，预后较好。少数持续到少年期，极少数持续到成年，严重时足以影响教育、职业成就或社会交往功能。

选择性缄默症主要是由某些刺激因素（如恐惧、压抑、孤独等）造成精神紧张所引起，刺激因素主要来自心理与家庭环境因素。许多儿童有早年感情创伤经历，如父母关系不和、父母离异、教育简单粗暴等。有的母亲常常很焦虑，对孩子过度保护，以致孩子与其他人建立关系的努力受到阻碍，以选择性缄默作为处理人际关系的策略。有的孩子是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。一些研究者认为，选择性缄默症是一种社会焦虑障碍；另一些研究者认为，选择性缄默症可能是对立违抗、发展性障碍、抑郁和创伤的表现。近期一项研究调查了130位选择性缄默症儿童，根据症状将选择性缄默症归为三类：焦虑-轻度对立、焦虑-交流延迟和极度焦虑。可以看出，所有患儿都有社会焦虑。支持性心理治疗和行为治疗效果较好，阳性强化疗法、认知治疗、家庭治疗、小组治疗都有一定的作用。

案例：明明，男，8岁，三年级学生，因突然在学校不讲话1个月来院就诊。明明在诊室也不说话。从明明妈妈处了解到：明明性格外向，成绩中等，喜欢搞恶作剧，父母都很疼爱明明。4个月前，因发现爸爸有外遇，妈妈和爸爸离婚了，爸爸净身出户。明明年纪虽小，却很懂事，在家经常主动安慰妈妈。大约1个月前，有一天在语文课堂上，明明用笔在前排同学的衣服上写了大坏蛋三个字，以致那个同学被其他同学嘲笑。语文老师一怒之下，罚明明站到教室后面，并告诉他两天内禁止在教室说话。

两天过去了，明明变得沉默了。老师以为明明吸取了教训，变老实了，也没太在意。可是1个月过去了，明明在学校仍然一言不发，老师着急了，把明明的情况告诉了明明妈妈。刚开始，明明的妈妈还不相信，因为明明在家里还是能很好地跟妈妈交流。妈妈悄悄地问了跟明明玩得好的两个同学，证实了老师说的是事实。

医生对明明进行了瑞文智力测试，明明的智商是122。对明明的治疗主要采取家庭治疗、认知治疗和阳性强化疗法。进行家庭治疗时，爸爸妈妈都在场，在治疗室，爸爸妈妈都说：“虽然爸爸妈妈离婚了，但仍然会像以前一样爱明明”。爸爸还承诺每周要安排一天时间和明明一起度过。治疗师建议爸爸在治疗室给明明一个拥抱。爸爸紧紧地抱住明明，那一刻，治疗师看到一家三口都流泪了。治疗师还建议明明的爸爸或妈妈每天给明明一个拥抱。另外，在治疗过程中，治疗师也告诉明明，从明明的智力水平看，明明的成绩还可以有较大的提升。同时夸奖明明对妈妈的关心和体贴，是一个善解人意的孩子。治疗师还告诉明明，如果实在不想讲话，也可以不讲，但可以多参加集体活动。在治疗过程中，治疗师还给明明讲了“皇帝长了一对驴耳朵”的神话故事。

第一次治疗后，明明有时会与其他孩子一起参与游戏，但依然拒绝交谈。2个月后，明明偶尔与同学交谈，但仍不跟老师说话。3个月后，明明与同学交流增多，并有关心同学的语言和行为，但仍不跟老师说话。目前，明明仍在继续接受治疗，情况越来越好。