慢性稳定性冠心病的诊断和管理
慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。稳定性心绞痛需要满足以下标准：数周内心绞痛发作的频率、持续时间、诱因或缓解方式没有变化；无近期心肌损伤的证据。明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、PCI和冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切心肌缺血证据的患者。
（一）慢性稳定性心绞痛的诊断
1.胸痛相关病史 典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位是相似的。发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5 min迅速缓解症状。性质常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只表述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10 min，也不会转瞬即逝或持续数小时。
2.危险因素 如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
3.体格检查 稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖[体质指数（body mass index，BMI）及腰围]，以助了解有无代谢综合征。
4.基本实验室检查 空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量试验，了解冠心病危险因素；血红蛋白，了解有无贫血（可能诱发心绞痛）；必要时检查甲状腺功能；尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行；查血心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）（cTn T或cTnI）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）及同工酶（CKMB），以与ACS相鉴别。
5.心电图检查 应行静息心电图检查和发作时心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有STT改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图检查显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24 h动态心电图表现如有与症状相一致STT变化，则对诊断有参考价值。静息心电图STT改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。(https://www.daowen.com)
6.胸部X线检查 胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。
7.超声心动图、核素心室造影检查 对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影检查的建议。
8.负荷试验 对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。
（1）心电图运动试验：采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥lmm（J点后60～80 ms），或运动中出现血压下降者。运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。
Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。
Duke评分=运动时间（min）-5×ST段下降（mm）-（4×心绞痛指数）
心绞痛指数：0，运动中无心绞痛；1，运动中有心绞痛；2，因心绞痛需终止运动试验。
Duke评分：≥5分低危，1年病死率0.25%；-10～+4分中危，1年病死率1.25%；≤-11分高危，1年病死率5.25%。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。
（2）负荷超声心动图、核素负荷试验（心肌负荷显像）。
9.多层CT或电子束CT平扫 多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示，钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别是当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。
10.有创性检查 对于心绞痛或可疑心绞痛患者行冠状动脉造影术检查可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。
有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素。
目前常用的血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为1、2、3支病变或左主干病变。对糖尿病、年龄＞65岁老年患者、年龄＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。
血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，指导介入治疗操作并评价介入治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特殊的临床情况及为科研目的而进行。
（二）慢性稳定性心绞痛的危险分层
危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
1.临床评估 根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）、左室肥厚、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。
2.负荷试验 运动心电图可以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性（ST段压低＞1 mm）预示高危患者；而能坚持进行运动试验则是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价值。而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。放射性核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的年发生率＜1%，与正常人群相似；相反，运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率＞3%，应该做冠状动脉造影检查及血管重建治疗。
3.左室功能进行危险分层 左室功能是长期生存率的预测因子，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%的患者年死亡率＞3%。男性稳定性心绞痛及有3支血管病变，心功能正常者5年存活率为93%；心功能减退者则是58%。因此，心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。
4.冠状动脉造影检查 冠状动脉造影检查是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、3支病变或左主干病变。临床试验资料显示，正常冠状动脉12年的存活率为91%，单支病变为74%、双支病变为59%，3支病变为50%，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低病死率。
（三）慢性稳定型冠心病的管理
有关慢性稳定性心绞痛的治疗内容，包括药物治疗、血管重建治疗及危险因素的治疗，请参见中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。慢性稳定性冠心病的管理包括危险评估和二级预防的内容，二级预防的首要目标是预防心肌梗死和死亡，从而延长寿命；第2个目标是减轻心绞痛症状，从而改善生活质量。对于所有的稳定性冠心病患者，应建立合理的慢性病管理系统进行管理，这要求各地卫生系统、保健机构、医院和完整的保健实施系统通力合作；建立交互的网络管理平台，纳入所有管辖患者。管理的内容包括冠心病康复的各个方面：定期评估和控制血压、血脂、血糖等危险因素、改善生活方式、二级预防药物治疗、判断何时需要进行血管重建等。通过这样的管理可以显著改善患者的预后，降低再次住院率，控制或延缓冠心病进展，减少并发症，降低病残率和病死率，控制心肌缺血或心绞痛症状，提高患者生活质量。