冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

根据WHO的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。大多数SCD患者的基础疾病为冠心病，包括ACS和慢性缺血性心脏病。血运重建是一项非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科CABG血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并能降低病死率，改善远期预后。但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段可能出现左室射血分数（LVEF）降低、心力衰竭和室性心律失常，SCD为这类患者的主要死亡方式。

（一）心脏性猝死一级预防中的危险分层

对缺血性心脏病目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类：①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法，如LVEF（间接指标）、心肌瘢痕评估[MRI、单光子发射计算机断层成像术（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）、正电子发射断层成像术（Positron Emission Tomography，PET）]。②心室电生理特性改变的指标除极过程：QRS时限、心室晚电位、QRS碎裂波，复极过程：QT间期、QT间期离散度、T波电交替。③自主神经系统功能异常的指标：心率变异性、心率震荡、压力感受器敏感性。④其他方法和指标：非持续性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）、频发室性期前收缩（早搏）、电生理检查诱发VT。⑤其他：LVEF是目前广泛采用的最重要的危险分层指标。

（二）血运重建后心脏性猝死的风险

对缺血相关的室性心律失常血运重建是最重要的治疗措施。缺血相关的严重室性心律失常及SCD最常见于STEMI发病后48 h之内，在NST-ACS也较常见，也可见于慢性缺血性心脏病，对合并心力衰竭的慢性稳定型缺血性心脏病及陈旧性心肌梗死的患者，室性心律失常的发生主要由于在心肌瘢痕和纤维化的基础上，心肌电生理特性改变形成了产生和维持室性心律失常的基质，在诱发因素作用下，即可发生严重室性心律失常或SCD。因此，单靠血运重建并不能有效预防这类心律失常所引起的SCD。血运重建后应根据患者的不同状况，评估其SCD的风险，采取包括埋藏式心脏复律除颤器植入在内的综合治疗措施预防。(https://www.daowen.com)

（三）冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

1.埋藏式心脏复律除颤器 除冠心病标准的药物治疗外，埋藏式心脏复律除颤器植入可作为冠心病引起的SCD的一级和二级预防。这里需要指出的是，需综合患者全身情况，患者预期存活期＞1年，冠脉血运重建后＞90天，复查超声心动图结合临床症状评价心功能，LVEF＜35%，需考虑安装埋藏式心脏复律除颤器。

2.心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）在SCD预防中的应用 血运重建后对合并心力衰竭、LVEF显著降低、QRS明显增宽的患者来说，如果有植入埋藏式心脏复律除颤器的适应证，可考虑选择心脏再同步治疗除颤仪（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）。因为CRT可逆转左室重构，改善左室功能，增加LVEF，降低总病死率。

（撰写：赵莉芳 审校：洪 怡）