非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）诊断和处理
NSTEACS根据心肌损伤生物标志物[主要为心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）]测定结果分为NSTEMI和不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛与NSTEMI其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。
（一）非ST段抬高急性冠状动脉综合征的临床诊断
1.胸痛相关的病史 以加拿大心血管病学学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）的心绞痛分级为判断标准，NSTEACS患者的临床特点包括：①长时间（＞20 min）静息性心绞痛；②新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）；③过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点（恶化性心绞痛）；④心肌梗死后1个月内发作心绞痛。典型胸痛的特征详见上述稳定型心绞痛诊断。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛、特别是在心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。
2.体格检查 对拟诊NSTEACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第3心音。体格检查时应注意与非心源性胸痛的相关表现（如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等）相鉴别。
3.心电图检查 特征性的心电图检查异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10 min内应进行12导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图。
4.生物学标志物 cTn是NSTEACS最敏感和最特异的生物学标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤（如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺功能减低等），应注意鉴别。与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。高敏肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hscTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可更早地检测急性心肌梗死；建议进行hscTn检测并在60 min内获得结果。
5.无创影像学检查 对无反复胸痛、心电图正常和cTn（首选hscTn）水平正常但疑似ACS的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷检查以诱导缺血发作；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断；当冠心病可能性为低或中危，且cTn和（或）心电图不能确定诊断时，可考虑行冠状动脉CT血管成像检查以排除ACS。
（二）非ST段抬高急性冠状动脉综合征的危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层。
1.临床表现 高龄、糖尿病和肾功能不全是统一使用的风险特征，静息性胸痛患者比劳累性心绞痛的预后更差。患者的胸痛就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。(https://www.daowen.com)
2.心电图表现 发病初的心电图表现与患者预后相关。ST段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围相关，缺血范围越大其风险越高。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高。
3.生化指标 在hs-cTn中，虽然hs-cTn T和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTn T的预后价值更大。cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后。应用经过选择的新型生物学标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性。在cTn正常范围的NSTE-ACS患者中，高敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高（＞10 mg/L）可预测其6个月至4年死亡风险。
4.缺血风险评估 常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。
（1）全球急性冠脉综合征注册（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）风险评分：应用于此风险计算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心搏骤停、心脏生物学标志物升高ST段变化。
（2）心肌梗死溶栓治疗（The Thrombolysis in Myocardial infarction，TIMI）风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素（高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛（24 h内发作≥2次）、ST段偏移≥0.5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。TIMI风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分。
恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、LVEF＜40%、再灌注治疗失败，以及合并介入治疗并发症。
（三）非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗策略
（1）符合极高危标准（致命性心律失常、心源性休克、急性心力衰竭、合并机械性并发症、药物治疗无效的反复或持续性胸痛、ST-T动态变化，尤其是伴间歇性ST段抬高）患者选择紧急侵入治疗策略（＜2 h）。
（2）药物保守治疗详见《NSTE-ACS诊断和治疗指南》（2016）。