ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和处理
近年来，急性STEMI的诊断和治疗取得了重要进展。我国目前推荐使用第3版《心肌梗死全球定义》，将心肌梗死分为5型。1型：自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死；3型：心脏性猝死；4a型：PCI相关心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起心肌梗死；5型：外科CABG相关心肌梗死。本章节主要阐述1型心肌梗死。
（一）ST段抬高型心肌梗死的诊断
1.病史特点 胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20 min），可放射至左上臂、肩背部、颈部、下颌部；伴恶心、呕吐、大汗、呼吸困难；含服硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型症状和无痛性心肌梗死，特别是老年、女性、有糖尿病和高血压患者。既往史注意询问有无冠心病（心绞痛、心肌梗死、PCI术、CABG术）、高血压、糖尿病、出血性疾病（消化性溃疡、大出血、不明原因贫血、黑便）、脑血管病（缺血性卒中、颅内出血、蛛网膜下隙出血）、抗血小板、抗凝及溶栓药物使用史。
2.体格检查 注意一般情况，皮肤湿冷、面色苍白、颈静脉怒张；心律不齐、心脏杂音、奔马律；听诊有无肺部啰音，建议Killip分级法评估心功能。
3.心电图检查 应在首次医疗接触10 min内完成12导联心电图。典型早期心电图表现为ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心梗ST段变化可不明显）；超急性期表现为异常高大且2支不对称T波；左束支阻滞患者心电图诊断困难，需结合临床情况。建议尽早进行心电监护，发现恶性心律失常。
4.心肌损伤标志物检查 cTn是诊断急性心肌坏死最特异和敏感指标，一般症状发生2～4 h升高，10～24 h达峰值，可持续7～14 d。CK-MB判断心肌坏死特异性较高。肌红蛋白有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
5.影像学检查 超声心动图检查等有助于急性胸痛鉴别诊断和危险分层。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断的，不需等待心肌标志物和影像学检查结果，应尽早给予再灌注和其他相关治疗。除此，还需与主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、消化性溃疡、急性心包炎等鉴别诊断。上述疾病均无STEMI的心电图特点及演变过程。
（二）ST段抬高型心肌梗死危险分层
危险分层是一个动态评估过程，需根据临床症状不断更新。高龄、女性、糖尿病、既往有心肌梗死史、房颤、前壁心梗、收缩压＜100 mm Hg、心率＞100次/分、cTn明显升高、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级都是STEMI死亡风险增加的独立危险因素。
（三）ST段抬高型心肌梗死治疗
1.一般处理 吸氧、镇痛、心电、血压、血氧饱和度监测。
2.再灌注治疗 包括溶栓治疗（发病＜3 h疗效不差于急诊PCI）、介入治疗（要求首次医疗接触90 min内实施PCI）、CABG治疗。
3.抗栓治疗 抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、抗凝（普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等）。
4.其他药物治疗 β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、他汀类等。(https://www.daowen.com)
（四）ST段抬高型心肌梗死并发症及处理
1.心力衰竭 临床表现为呼吸困难（严重时端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰），窦性心动过速、肺底部湿啰音、末梢灌注不良。轻度心力衰竭，可静脉使用利尿剂、硝酸酯类、ACEI，重症心力衰竭或急性肺水肿早期机械辅助通气；血压明显降低可使用多巴胺、多巴酚丁胺，心力衰竭严重者考虑早期血运重建治疗。STEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，如合并快速房颤时可静脉使用胺碘酮。
2.心源性休克 表现为四肢湿冷、尿量少、精神状态异常、持续低血压（收缩压＜90 mm Hg），需排除其他原因引起低血压（低血容量、心律失常、机械并发症、心脏压塞、右室梗死）。处理上，可静滴多巴胺、多巴酚丁胺，如大剂量无效可静滴去甲肾上腺。急症血运重建治疗可降低死亡率。
3.机械并发症 常见的左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂，临床表现为病情突然恶化，甚至数分钟内死亡，均应尽早外科手术。
4.心律失常
（1）室性心律失常：STEMI急性期持续性和伴血流动力学不稳定的室性心律失常均需积极处理。室性颤动或持续多型性室速应立即非同步直流电除颤；单型性室速伴血流动力学不稳定或药物治疗不满意时，尽早同步直流电复律；对于室速经电复律后仍反复发作的患者，建议静脉使用胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗；有效再灌注治疗、早期使用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，有助于降低STEMI 48 h内室颤发生率。对于无症状性室早、非持续性室速（持续时间＜30 s）、加速性室性自主心律不需预防性使用抗心律失常药物。
（2）房颤：STEMI的房颤发生率10%～20%，可诱发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或转复窦律，在此过程中重视抗凝。禁用Ic类抗心律失常药物转复窦律。
（3）房室传导阻滞：STEMI的房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）发生率7%，持续性束支阻滞发生率5.7%。下壁心梗引起AVB通常一过性，呈现窄QRS波群，频率往往＞40次/分；前壁心梗引起AVB通常与广泛心肌坏死有关，呈宽QRS波群。STEMI急性期影响血流动力学的AVB应立即行临时起搏器安置术；急性期过后，如有合并束支传导阻滞的持续性Ⅱ度AVB或持续性Ⅲ度AVB、有症状的持续性Ⅱ～Ⅲ度AVB应该安装永久起搏器。
（五）STEMI的二级预防和心脏康复
STEMI患者出院前，应用无创或有创性检查技术评价左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对于预测出院后发生再梗死、心力衰竭或死亡的危险性，从而采取积极的预防和干预措施，具有重要意义。二级预防措施包括以下几方面。
1.非药物干预 严格戒烟；运动（对于所有病情稳定的患者，建议每日进行有氧运动）；减轻体重；控制其他危险因素。
2.药物治疗 抗血小板治疗；ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin II receptor blocker，ARB）类药物；β受体阻滞剂。
3.控制心血管危险因素 控制血压；调脂治疗，患者出院后应坚持使用他汀类药物；血糖管理，控制血糖和糖尿病治疗。
4.其他措施 埋藏式心脏复律除颤器（intracardiac defibrillator，ICD）的应用；多支血管病变的PCI策略。
STEMI患者出院前应根据具体情况，推荐以体力锻炼为基础的心脏康复方案，制订详细、清晰的出院后护理计划，包括服药的依从性，以及剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、对心律失常和心力衰竭的评估等。以体力活动为基础的程序化康复治疗更有利于改善心血管储备功能，降低死亡率。