肌张力障碍
一、概述
肌张力障碍也称肌张力障碍综合征，是一组运动障碍综合征，以主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常的动作和姿势为特征，具有不自主性和持续性的特点。肌张力障碍依据病因可分为原发性和继发性：原发性肌张力障碍与遗传有关；继发性肌张力障碍包括一大组疾病，有的是遗传性疾病(如肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、神经节苷脂病等)，有的是由外源性因素(如围生期损伤、感染、神经安定药物等)引起的疾病。
1988年美国明尼苏达地区调查显示，广泛性肌张力障碍综合征和局限性(身体某部位)肌张力障碍综合征年发病率分别为0.2/10万和2.4/10万，患病率分别为3.4/10万和30/10万。东欧地区年发病率和患病率均为明尼苏达地区的2倍。我国尚无肌张力障碍综合征流行病学资料。
目前肌张力障碍可根据发病年龄、临床表现、病因、遗传基础、药物反应等因素综合分类，临床分型如下。
(一)根据发病年龄分型
1.早发型 患者年龄≤26岁，一般先出现下肢或上肢的症状，常进展累及身体其他部位。
2.晚发型 患者年龄>26岁，症状常先累及颜面、咽颈或上肢肌肉，倾向于保持其局灶性或有限地累及邻近肌肉。
(二)根据症状分布分型
1.局灶型肌张力障碍 单一部位肌群受累，如眼睑痉挛、书写痉挛、痉挛性构音障碍、痉挛性斜颈等。
2.节段型肌张力障碍 2个或2个以上相邻部位肌群受累，如颅颈肌张力障碍(Meige综合征)、轴性肌张力障碍等。
3.多灶型肌张力障碍 2个以上非相邻部位肌群受累。
4.全身型肌张力障碍 下肢与其他任何节段型肌张力障碍的组合，如扭转痉挛。
5.偏身型肌张力障碍 半侧身体受累，一般都是继发性肌张力障碍，常为对侧半球、尤其是由基底节损害所致。
(三)根据病因分型
1.原发性或特发性 肌张力障碍是临床上仅有的异常表现，没有已知病因或其他遗传变性病，如DYT-1、DYT-2、DYT-4、DYT-6、DYT-7、DYT-13型肌张力障碍。
2.肌张力障碍叠加 肌张力障碍是主要的临床表现之一，但与其他的运动障碍疾病有关，没有神经变性病的证据，如DYT-3、DYT-5、DYT-11、DYT-12、DYT-14、DYT-15型肌张力障碍。
3.遗传变性病 肌张力障碍是主要的临床表现之一，伴有一种遗传变性病的其他特征，如Wilson病、脊髓小脑性共济失调、亨廷顿舞蹈病、帕金森综合征等。
4.发作性肌张力障碍 表现为突然出现且反复发作的运动障碍，发作间期表现正常。
根据诱发因素的不同分为三种主要形式：①发作性起动诱发的运动障碍(PKD、DYT-9)，由突然的动作诱发；②发作性过度运动诱发的运动障碍(PED、DYT-10)，由跑步、游泳等持续运动诱发；③发作性非运动诱发的运动障碍(PNKD、DYT-8)，可因饮用酒、茶、咖啡或饥饿、疲劳等诱发。
5.继发性或症状性肌张力障碍 这是已知其他神经系统疾病或损伤的一种症状，病因多样，如脑外伤后、颅内感染后、接触某些药物或化学毒物等。以下临床线索往往提示为继发性肌张力障碍：①起病突然，病程早期进展迅速；②持续性偏身型肌张力障碍；③早期出现固定的姿势异常；④除肌张力障碍外存在其他神经系统体征；⑤早期出现明显的延髓功能障碍，如构音障碍、口吃和吞咽困难；⑥混合性运动障碍，即肌张力障碍叠加帕金森综合征、肌强直、肌阵挛、舞蹈样动作及其他运动；⑦成人单个肢体的进展性肌张力障碍；⑧成人发病的全身型肌张力障碍。
二、病因及发病机制
特发性肌张力障碍病因不明，可能与遗传有关。继发性肌张力障碍常病因明确，一般与遗传、变性、代谢障碍、药物及中毒、外伤、感染有关，常是基底核、丘脑及脑干网状结构等病变的症候。
特发性肌张力障碍可为常染色体显性、常染色体隐性或X连锁隐性遗传，显性遗传基因DYT1已定位于9号常染色体长臂9q32～34，编码ATP结合蛋白扭转蛋白A(torsin A)，可有散发病例，环境因素可诱发。继发性肌张力障碍是纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结构等病变所致，发病机制因疾病不同而不同，如肝豆状核变性、胆红素脑病、中毒、脑卒中、脑外伤、脑炎、进行性核上性麻痹等。另外，药物如左旋多巴、吩噻嗪类、丁酰苯类等也可诱发。(https://www.daowen.com)
三、临床表现
肌张力障碍的临床表现取决于发病年龄、疾病原因及受累的部位和范围。成年人一般发生局灶性肌张力障碍，病情相对稳定，甚少波及全身；但若局灶性肌张力障碍出现于儿童时期，常常会逐渐进展演变为节段性甚至全身型肌张力障碍。常见的肌张力障碍有以下几种。
1.全身型肌张力障碍 扭转痉挛(torsionspasm)又称畸形性肌张力障碍(dystoniamusculornm deformans)，是指全身型扭转性肌张力障碍，临床上以四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征。各种年龄均可发病，多数起病于5～15岁，呈隐匿起病，缓慢进行性加重。儿童期起病者多有阳性家族史，首发症状大多在一侧下肢的足部，在短暂行走或活动后足呈内翻跖屈，足趾也可屈曲，造成行走时足跟不着地。以后逐渐进展至下肢运动障碍，然后缓慢累及躯干和肢体近端(脊柱、骨盆、肩胛等)，出现广泛的不自主的扭转运动和姿势异常，脊柱前突和骨盆倾斜，产生躯体的扭转、臀部后翘的异常姿势，导致严重的功能障碍。颈肌或肩胛带受累可造成斜颈及两肩一高一低。累及面肌和咽喉部肌肉时引起面肌抽搐和构音困难。随着病情加重，这种扭转痉挛由间歇性加重发展至持久存在。绝大多数扭转痉挛在精神紧张时或自主运动时加重，入睡后消失。肌张力在扭转动作时增高，扭转动作停止后正常或降低。成年起病者多为散发，症状常从上肢或躯干开始，大约20%的患者最终可发展为全身型肌张力障碍，一般不会严重致残。
有显性遗传的扭转痉挛多呈进行性发展，预后不良，多于起病数年后死亡，但有一部分患者可长期不进展，甚至少数患者可自行缓解。
2.局灶型肌张力障碍 局灶型肌张力障碍主要取决于受累肌群的部位，包括痉挛性斜颈、眼睑痉挛、口面颌综合征、书写痉挛、痉挛性构音障碍等。痉挛性斜颈可发生于任何年龄，但以成人多发，男女均可受累，起病多甚缓慢。颈部的深浅肌肉均可受累，但主要累及胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌及颈夹肌。由于这些肌肉累及的程度不一而造成头部倾斜的方向和程度不一。一侧胸锁乳突肌收缩造成头向对侧歪斜，两侧斜方肌及颈夹肌同时收缩则头向后过伸，两侧胸锁乳突肌收缩则头部向后过伸。病程较长患者患肌可发生肥大。大多患者试图将头部维持正位时，出现头部粗大震颤。
书写痉挛属于手部的局灶型肌张力障碍。男性多于女性，主要累及优势侧，因右利手的人多，故大多为右手书写痉挛。患者书写时出现手部痉挛和肌张力增高，呈现执笔过度用力、腕部和各手指动作不能协调做细小动作，并出现奇特的执笔姿势，故书写时特别费力，必须十分集中精力书写，字迹变小、字形十分难辨、书写速度变慢、十分紧张。约1/3 患者尚可有手部的震颤，在不书写时手部的活动自如。有些患者可以表现为职业性痉挛，如弹钢琴、打字时手和前臂出现肌张力障碍，而做与此无关的动作时正常。本病自发缓解很少。
3.手足徐动症 手足徐动症(athetosis)又称指划运动或易变性痉挛(mobilespasm)，是手指、足趾或身体其他部位相对缓慢的、无目的的连续不自主运动，由此导致的姿势异常有时与扭转痉挛相似。
4.Meige综合征 本病因1910年法国医生Henrymeige首先描述而得名，主要表现为眼睑痉挛(blepharospasm)和口-下颌肌张力障碍(oromandibular dystonia)，可分为三型：①眼睑痉挛型；②眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍型；③口-下颌肌张力障碍型。临床上主要累及眼肌和口、下颌部肌肉，中老年女性多见，双眼睑痉挛常为首发症状。患者可表现为眼睑刺激感、眼干、畏光和眨眼频繁，后发展成不自主眼睑闭合，痉挛可持续数秒至数分钟。多数为双眼，少数由单眼起病后累及双眼，影响读书、行走等日常行为。眼睑痉挛常在精神紧张、强光照射、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、张口、咀嚼、笑时减轻，睡眠时消失。口、下颌肌受累者表现为张口闭口、撇嘴、咧嘴、缩唇、伸舌扭舌、龇牙、咬牙等。严重者可使下颌脱臼，牙齿磨损以至脱落，撕裂牙龈，咬掉舌和下唇，影响发声和吞咽。痉挛常由讲话、咀嚼触发，触摸下巴、压迫颏下部等可获减轻，睡眠时消失。
5.多巴反应性肌张力障碍 多巴反应性肌张力障碍(dopa-reactive dystonia，DRD)，1976年Segawa等首次描述该病，故又称Segawa病，是一种好发于儿童或青少年，以肌张力障碍或步态异常为首发症状的少见的遗传性疾病。其临床特点为症状的昼间波动性，以及小剂量多巴制剂对其有快速、明显的疗效。国外已有不少报道，近几年来已引起国内临床工作者的高度重视。
四、实验室和其他辅助检查
血电解质、药物、微量元素及生化检查，有助于病因诊断及分类。本病也需进行一系列检查以排除继发性肌张力障碍：如铜代谢的测定可排除肝豆状核变性，血细胞涂片排除棘红细胞增多症，影像学检查排除神经系统器质性损害。基因的检测也有助于诊断遗传性肌张力障碍。
五、诊断
根据病史及扭转痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛、投掷运动等肌张力障碍综合征表现，诊断并不难。确诊后要判断是原发性肌张力障碍还是继发性肌张力障碍，继发性肌张力障碍常常起病突然、进展迅速，起病时即为静止性肌张力障碍，早期就可出现姿势异常和语言功能障碍或伴有其他神经系统阳性症状和体征。如确定为继发性肌张力障碍应进一步查找病因。本病需要与以下疾病相鉴别。
1.僵人综合征 僵人综合征表现为以躯干和下肢肌肉过度收缩，伴肌痛性肌肉痉挛为特征的罕见严重的中枢神经系统疾病。患者呈发作性躯干和四肢近端肌紧张、僵硬和强直，常伴有疼痛，而面肌和肢体远端多不受累。肌电图在患者休息和放松时仍可出现持续性运动单位电活动。患者体内可检出多种高滴度自身抗体，可伴有其他自身免疫病。苯二氮类是目前治疗本病的首选药物。本病若无并发症，预后良好。
2.面肌痉挛 面肌痉挛好发于中老年女性，常表现为一侧眼睑或面肌的抽动，一般持续时间短，不伴有口-下颌不自主运动，注意与Meige综合征相鉴别。
六、治疗
某些继发性肌张力障碍的病因若能明确，则应针对病因治疗。而原发性肌张力障碍多数病因未明，目前以对症治疗为主。本病治疗措施有药物、局部注射A型肉毒毒素(botulinum toxin A)和外科治疗。
1.药物治疗 ①抗胆碱能药物，常用药物为安坦：大剂量安坦对50%患者有或多或少的改善，但须缓慢增量，一般起始量为每日2mg，逐步加量，直至疗效满意而不良反应不明显，国外报道最高可达每日80mg。其不良反应主要为视物模糊、口干、便秘，不良反应常使剂量无法增加到有效的治疗剂量。②对抗多巴胺功能的药物：氟哌啶醇首服0.5mg，每日1次，以后逐渐增量至1mg，每日3次，若症状控制不佳，可再增量至疗效肯定而不良反应不明显。泰必利50～100mg，每日2～3次，逐渐增量至症状改善而不良反应不明显为止。也可用哌迷清、氯丙嗪、丁苯那嗪等。③苯二氮类：可选用氯硝西泮或硝西泮、地西泮等。④卡马西平：成人每次0.1～0.2g，每日3次，儿童酌情减量。也可与氯硝西泮或与氟哌啶醇合用。⑤左旋多巴：对多巴反应性肌张力障碍有戏剧性效果。
2.注射A型肉毒毒素 局部注射对于局灶型肌张力障碍效果较好，如眼睑痉挛可分别选择上下眼睑中内1/3段交界处、中外1/3段交界处及外眦部颞侧眼轮匝肌多点注射，注射后改善和显著改善者达90%左右；口-下颌肌张力障碍可选择咬肌、颞肌、翼内外肌、二腹肌等多点注射，治疗率为50%～70%；痉挛性斜颈可选择胸锁乳突肌、斜方肌、头颈颊肌、颈后肌及必要时颈部深层肌肉多点注射，治疗的有效率为53%～90%；书写痉挛因其肌腹薄且肌肉多交叠，如能在EMG仪监视下将注射点选择在终板区，则疗效更高；前臂、足趾、躯干等部的肌张力障碍也可局部注射，均有一定的疗效。疗效可维持3～6个月，剂量个体化，可重复注射。
3.手术治疗 药物及注射肉毒毒素A无效时可选择手术，神经切断术可解除血管对神经压迫，广泛性及偏侧性肌张力障碍综合征可选用丘脑损毁术。