额颞叶痴呆
额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征，临床上以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征，可以合并帕金森综合征和运动神经元病。根据系列尸检资料，FTD在所有痴呆患者中占6%，其中在70岁以下的痴呆患者中占8%～17%。
一、病因及发病机制
FTD的病因及发病机制尚不清楚，研究显示额颞叶痴呆患者额叶及颞叶皮层5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)能递质减少，脑组织及脑脊液中多巴胺释放也有下降，胆碱能系统通常无异常。但近年已有学者发现在不具有Pick小体的FTD患者的颞叶中，毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少。这种胆碱受体神经元损害比突触前胆碱能神经元受损更为严重，并且胆碱酯酶抑制剂治疗无效。
近年来的研究资料显示，本病的多数患者具有明显的家族史，提示与遗传因素密切相关。遗传学检查可以发现多种Tau蛋白基因编码区或10号内含子的相关突变。最常见的一种突变是P301L，与经典的FTD表现型有关。一项在有P301L突变的家系调查中，无症状的突变携带者先于痴呆数十年出现局灶性额叶损害。另一个重要的额颞叶痴呆亚型 FTDP 17(17号染色体连锁伴帕金森病的额颞叶痴呆)，其基因缺陷位于17号染色体(17q21)，这类患者常常伴有帕金森综合征的特征。
二、病理及临床表现
(一)病理
额颞叶痴呆在大体上的主要病理特征是脑萎缩，主要累及额叶和(或)前颞叶，通常表现为双侧不对称性，多数患者左半球受累严重，杏仁核萎缩较海马明显，灰质和白质均可受累，侧脑室呈轻中度扩大。组织学可见皮质以及皮质下白质星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变；萎缩脑叶皮质各层的神经元数目均明显减少，尤以Ⅱ、Ⅲ层最为显著，残存神经元多呈不同程度的变性和萎缩；部分神经元呈膨胀变性，即为Pick细胞。在后者的胞浆内含有均匀的界限清楚的嗜银Pick小体。电镜下可以观察到Pick小体为圆形或卵圆形，无包膜，直径为5～15pm的嗜银性包涵体，主要由10nm细丝、核糖体、囊泡、脂褐素以及24nm短节段的或直或曲的神经微丝和微管组成。含有Pick小体的患者可以诊断为Pick病，但这部分患者只占额颞叶痴呆患者的1/4，其余患者的病理检查并未发现典型的Pick小体。部分FTD患者中可见泛素阳性包涵体，与运动神经元病神经元细胞内发现的包涵体相同。
根据病理表现，额颞叶痴呆可以分为以下类型：①3R-Tau蛋白病：Pick病。②4R-Tau蛋白病：皮层基底节变性、进行性核上性麻痹和嗜银颗粒沉着病。③3R和4R-Tau蛋白病：神经原纤维缠结占优势的痴呆。④缺乏组织病理特色的痴呆。⑤MND包涵体型痴呆。
(二)临床表现
额颞叶痴呆的发病年龄在30～90岁，但65岁以后发病罕见。起病隐匿，进展缓慢。通常女性患者多于男性。约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传。
1.行为异常 社会行为学改变是额颞叶痴呆早期的主要症状。患者常常表现为固执、易激惹或者情感淡漠、抑郁，之后逐渐出现行为异常、举止不当、对外界漠然以及冲动行为。通常颞叶痴呆患者对人际交流冷淡，没有明显丧失社会支配能力，而额叶痴呆患者变得温顺和服从。部分患者可出现特征性的Kluver-Bucy综合征，表现为迟钝、淡漠；口部过度探索，把拿到手的任何东西都放入口中试探；易饥、过度饮食、肥胖等食性改变；性行为增加等。
2.言语异常 患者变得不能思考，言语减少，词汇贫乏，刻板语言和模仿语言，甚至缄默。90%的额颞叶痴呆患者部分或完全缺乏自知力，尤其是男性患者。大约2/3的患者有中至重度的淡漠和言语异常。一半以上有中至重度的活动过多、失抑制、社会意识丧失、持续动作或不讲个人卫生。相比之下，抑郁症状罕见。随着年龄增加，这些非认知行为症状会减轻。随着病情进展，患者会出现认知障碍。与阿尔茨海默病的认知障碍不同，额颞叶痴呆患者记忆障碍较轻，尤其是空间定向保存较好，但行为、判断和语言能力明显障碍。晚期患者可以出现妄想以及感知觉障碍等精神症状，部分患者可以出现锥体系或锥体外系损害的表现。
三、辅助检查及诊断
(一)辅助检查
1.影像学检查 可见CT或者MRI有特征性的额叶和(或)前颞叶萎缩，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角扩大，额叶皮层和前颞极皮层变薄，而顶枕叶很少受累。上述改变可在疾病早期出现，多呈双侧不对称性。SPECT多表现为不对称性额、颞叶血流减少；PET多显示不对称性额、颞叶代谢减低，与神经心理学异常相关，有利于本病的早期诊断。
2.神经心理学检查 与阿尔茨海默病相比，在视空间短时记忆，词语测验中的即刻、延迟、线索记忆和再认记忆，内隐记忆，注意持续性测验中，额颞叶痴呆患者的表现较好；而Wiscon-sin卡片分类测验、Stroop测验、连线测验等执行功能则相反，额颞叶痴呆患者的表现较差。额颞叶痴呆记忆缺损的模式属于“额叶型”遗忘，是继发于注意、提取策略、组织性与灵活性的衰退而非储存的原发性损害。值得注意的是，尽管认知测验能区分大部分阿尔茨海默病与额颞叶痴呆，但单独的神经心理测验表现并不足以诊断。非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、反社会行为或淡漠、意志缺失等，比认知测验更能区分两者。(https://www.daowen.com)
3.实验室检查 血、尿常规检查，血生化检查。
(二)诊断
额颞叶痴呆的诊断尚无统一标准。此处介绍McKhann等2001年提出的FTD的临床诊断标准。
(1)行为或认知损害的进展表现：①人格的早期和进行性改变，以调整行为困难为特征，经常导致不恰当的反应；②语言的早期和进行性改变，以语言表达困难或严重命名障碍和找词困难为特征。
(2)上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功能缺损，与病前功能水平比较有明显下降。
(3)病程以隐匿起病、持续加重为特征。
(4)上述行为或认知损害并不是由其他神经系统疾病(如脑血管意外)、躯体疾病(如甲状腺功能减低)或药物依赖所致。
(5)排除谵妄期间发生的损害。
(6)损害不能用精神疾病(如抑郁症)解释。
四、治疗及预后
(一)治疗
本病目前尚无有效治疗方法，主要以对症治疗为主。乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对于易激惹、好动、有攻击行为的患者可以给予镇静剂，如小剂量安定、选择性5-HT再摄取抑制剂等。如患者出现Kluver-Bucy综合征，应注意控制饮食。病程晚期主要是防止呼吸道、泌尿系统感染以及压疮等。有条件者可以由经过培训的看护者给予适当的生活及行为指导和对症处理。
(二)预后
本病预后较差，病程5～12年，患者多死于肺部及泌尿系统感染、压疮等并发症。