肝癌的多维组合设计治疗
人类在肝癌治疗方面，经过了百余年的探索和研究，许多学科进行着不懈努力，各学科的抗癌治疗研究都在不断进展，但目前还没有一个学科能理想的控制肝癌，还没有发现特效治疗癌的药物和技术使肝癌真正根治。人类认识到在肝癌治疗上各学科专业都有其优势和不足，由此，肝癌综合治疗与个体化治疗理念开始得到重视。然而，在实际肝癌治疗的操作上，是以各自专业治疗理念上的肝癌综合治疗与个体化治疗。患者就诊的随机性，决定了治疗方法的随机性。如何客观的把人类研究成果进行更合理的整合，需要人类在肝癌治疗方面进一步探索，肝癌外科治疗的“多维组合设计治疗”是初步探索之一。
多维组合设计需要了解掌握各学科专业在肝癌治疗方面的优势和不足，根据肝癌的状况、个体的免疫和耐受、可能发生的治疗不良反应，设计包括选择多个适合的治疗方法、设计更有效的排列次序、安排更有效的应用时间组合、计划各阶段的计量、手术方法设计等，应用临床已经研究的成果，使治疗的方案达到优化多维排列组合。为了达到这一目标，客观认识可实施的现有技术的水平和设计治疗的预期效果，使设计治疗利用优势，回避不足。多维组合设计更需要客观认识现有技术的局限性和不足。
（一）肝癌单一治疗的局限性
人是一个有机的整体，每一种疾病的发生都与人体的内在因素和环境有关，肝癌癌块在肝，是因为人体有癌的生成因素存在，手术把癌块切掉，放疗把局部癌细胞杀死，肝癌仍会复发，所以手术、放疗等局部治疗后癌转移和复发率都很高。
化疗虽然对全身癌细胞能起到一些治疗作用，但没有去除致癌因素，耐药性癌细胞株的产生和杀伤癌细胞同时使免疫力下降，对正常组织的不良反应，有利于癌的复发和伴随人体脏器功能衰竭。
介入治疗增加了肝癌局部治疗作用，介入的化疗药物对周围癌细胞有一定作用。但不利因素是患者肝脏内存在两套供血系统，一是肝门静脉，供应正常肝组织的血液；另一套是肝动脉，主要供应肝癌癌组织的血液。常规的介入治疗是在放射设备引导下，将导管插入肝动脉，采用栓塞剂进行栓塞，从而使肝癌组织失去血液供应，同时将化疗药物与栓塞剂混合在一起，使化疗药在癌组织的局部直接杀伤癌细胞，而对正常细胞影响较小。但这种“介入”法只针对局部起作用，不能杀死全身及肝其他部位的癌细胞，所以不能达到根治癌症的目的。
（二）肿瘤传统的治疗方法不足
传统的肿瘤治疗方法是手术、化疗和放疗。但大多数肿瘤得到诊断时，已失去手术切除时机；除对少数肿瘤如淋巴瘤外，化疗对大多数肿瘤的有效率不超过20%；放疗的效果也不会超过30%。随着现代科技的发展，一些新技术相继应用于肿瘤治疗，例如，热消融、冷消融、介入疗法、基因疗法、近距离放疗、光动力疗法等。这些技术和传统技术结合起来，大大提高了肿瘤治疗疗效，甚至使患者长期生存，配合综合治疗产生了许多10年以上生存的癌患者。
肝门部胆管癌是当前治疗最为棘手的问题，外科医生遇到此种患者，一般仅做胆管—空肠吻合术，以暂时改善症状，而对肿瘤本身往往无能为力。有人在传统手术治疗的同时，在肿瘤内埋置125碘粒，再在胆管内预置一导管，1个月后，施行光动力疗法，其方法和原理是：先给患者注射一种光敏剂称Photofrin，48h后，通过导管导入纤维，用一种630nm的激光照射肿瘤。肿瘤能特异性摄取光敏剂，在激光照射下，光敏剂释放出一种有毒性的单线态激活氧离子，将瘤细胞杀灭。此种由手术—近距离放疗—光动力疗法组成的综合治疗，取得了有效治疗，远期疗效有待进一步观察。
（三）肝癌综合治疗与个体化治疗
对于中、晚期肝癌，目前传统的治疗方法已经向综合治疗的理念大大扩展，中、晚期肝癌综合治疗已经成为目前的共识。但并非每一个病例都能得到有效的综合治疗。
肿瘤综合治疗提倡应用多种治疗方法。个体化治疗是根据个体患者情况结合以往的经验，选择更适合这一患者的治疗方法。但让患者在同一专科医生管理下，实施对患者更有益、有效的治疗，不仅要充分利用医生本职的环境和条件，还要利用其他科室或其他医院的有形或无形资源。医生对患者的爱心，珍惜生命，根据患者的个体情况设计更适合患者具体病情的方案，做好医患沟通，了解肿瘤治疗方法的有利和不足，结合患者的具体情况进行设计，不局限于一种技术，实施更有效地综合治疗方案，对于提高肿瘤治疗疗效非常重要。
巴塞罗那课题组通过几个队列研究和随机对照研究建立起巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC），这是由几个研究得出的独立预后因子组成的一个分期系统，综合肿瘤负荷及侵犯、肝功能和人体状态指数而将肿瘤分期、治疗方案和预期生存相结合的唯一分期系统，该分期分为极早期、早期、中期、进展期（晚期）和终末期。BCLC不仅是肝癌分期，而且提供了不同时期HCC的治疗选择，被提议是最好的治疗指南，在欧美国家被广为接受，特别是对于可以行根治性治疗的早期HCC患者。HCC确诊后首先正确评价HCC分期，以便正确选择有效治疗方法（外科手术切除、肝移植及非手术治疗）。若无手术时机，应在非手术治疗方法中选择患者能从中获益的治疗方法。极早期和早期HCC的非手术治疗极早期HCC指单发、直径＜2cm的肿瘤，Child-PughA级，行为状态指数（PST）0分；早期HCC指肝功能Child-PughA或B级，PST0分，直径＜5cm的单发肿瘤，或者数量不超过3个、单个肿瘤直径＜3cm的多发肿瘤。该二期患者若不能手术或移植，则首选经皮消融术，是对较小肿瘤唯一可治愈的选择，属非手术治疗中一线根治性治疗。
综合治疗也有失败的教训，一位肝癌合并肝硬化患者，肝癌10cm，为达到综合治疗提高治疗疗效，召集了介入科、肿瘤科、外科、中医科、内科会诊，让各科协作治疗，各科专家都发表了治疗意见。首先介入科按照专科技术，控制肝癌公认的是充分栓塞化疗，肝功能差由中医科、内科治疗。本来想缩小后手术治疗，可是充分栓塞化疗后肝功能更差，中医科、内科治疗不能尽快恢复，不得不非手术治疗，间隔时间加长到3个月，结果肝内肝癌多处转移，再介入疗效不好，没有赢得手术机会，6个月死亡。然而类似的一个患者，没有召集多科会诊，进行了“多维组合设计”治疗，分析后制定先保肝1d，因肝功能差介入化疗小量分次栓塞，有计划预测治疗，关注治疗的持续性，患者逐渐好转，坚持治疗生存了8年。
（四）肝癌外科治疗的“多维组合设计治疗”
多维组合设计治疗是近年国内外肝癌治疗研究成果自然发展的产物。是根据肝癌治疗的疗效与各种治疗方法的排列次序、应用时间、计量、肝癌的状况、个体的免疫和耐受、对治疗不良反应防治等多种因素相关，产生的一系列肝癌设计治疗方法。如“应用时间”：①手术的术前化疗，同样的手术和化疗药物术前应用时间与疗效密切相关；②手术后化疗，术后多长时间开始化疗，疗效也是不一样的；③每一种辅助药物应用时间与疗效相关。再加入“计量”概念，使患者在能承受和兼顾疗效的情况下，实施适合的“计量”。相关因素还有术前术后化疗药物的选择、手术的方式、围手术治疗等。“多维组合设计治疗”的产生，是多种相关因素的研究积累，把多种相关因素优势组合，进行肝癌治疗的设计。
开滦医院杜运生在郭振武教授指导下2000年开始研究肝癌外科治疗的“多维组合设计治疗”方法，初步总结了“肝癌治疗多维组合设计多因素分析公式”，为“多维组合设计治疗”方法提供了参考。临床观察比一般综合治疗肝癌疗效有明显提高。简述如下。
1．根据肿瘤分级，确定治疗范围、选择治疗项目、排列治疗次序
根据肿瘤的病理形态对肿瘤进行病理分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据。
国际抗癌联盟（UICC）根据原发肿瘤的大小及范围（T），局部淋巴结（N）受累情况以及肿瘤转移情况（M）3项指标对肿瘤进行病理学分期。积分简述如下。
（1）PT原发肿瘤。
1分，PTis浸润前癌（原位癌），PT0手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤，PT1、PT2、PT3、PT4原发肿瘤逐级增大1、2、3、4分。PTx手术后及组织病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围4分。
（2）PN局部淋巴结。
PN0叫未见局部淋巴结转移0分；PN1、PN2、PN3，局部淋巴结转移逐渐增加1、2、3、4分。PN4邻近局部淋巴结转移6。PNx肿瘤浸润范围不能确定4分。
（3）PM远距离转移。
PM0无远距离转移证据。PM1有远距离转移10分。PMx不能确定有无远距离转移4分。
肿瘤分级总积分＝①＋②＋③
2．根据组织学特点，确定治疗范围、选择治疗项目、排列治疗次序(https://www.daowen.com)
组织学特点细胞分化程度：低分化程度10分，中分化程度6分，高分化程度3分。易血转移的癌加5分。积分高的应加强全身防扩散措施。
3．患者免疫状况
①营养，低度1分，中度3分，良好5分；②白细胞计数，8000/mm3以上8分，8000～6000/mm36分，6000～4000/mm34分，4000～3000/mm32分，3000～2000/mm31分，2000/mm3以下0分。免疫状况总积分＝①＋②。免疫状况差的应先加强提高免疫治疗。
4．其他治疗方法或状况
（1）局部治疗。
彻底10分，较彻底5分，不彻底2分，无局部治疗0分。
（2）化疗设计。
组合良好的方案10分，组合较好的方案8分，一般组合的方案4分，单药方案2分。组合良好的化疗方案是指：选择适合组织学特点的联合化疗并对不良反应预测防治，化疗后肿瘤缩小，无不良反应；较好的方案：选择适合组织学特点的联合化疗并对不良反应防治，化疗后肿瘤缩小，不良反应中等；一般组合方案：选择适合组织学特点的联合化疗，出现不良反应对症治疗，化疗后肿瘤缩小不明显，不良反应重。
（3）免疫疗法。
三维免疫疗法免疫疗法10分，较好免疫疗法5分，单个一般免疫疗法3分。
（4）中医中药。
经证实的良好组方8分，经证实的较好组方6分，较合理的组方4分。
（5）心理状况与心理治疗。
良好5分，较好3分，不良1分，差0分。
（6）局部治疗损伤与防治。
损伤大6分，损伤中等4分，损伤较小2分，损伤轻微0分。
（7）化疗全身损伤的控制。
化疗全身损伤大8分，损伤中等6分，损伤较小4分，损伤轻微2分。
（8）患者生活的环境状况。
良好10分，较好6分，不良1分，差0分。
（9）随访跟踪治疗。
坚持好5分，较好3分，差0分。
（10）整体治疗设计。
良好10分，较好6分，不良1分，差0分。
总体疗效评分（M）通过公式计算判断治疗预后。
总体疗效评分M＝中医中药积分×3＋免疫疗法积分×2－肿瘤分级积分×10－组织学特点积分×10＋患者的免疫状况积分×3＋患者的心理状况积分－局部治疗损伤积分×2－化疗全身损伤积分×3＋患者生活的环境状况积分＋随访治疗积分×6＋局部治疗积分×6＋化疗积分×4＋整体治疗设计积分×4。
总体疗效评分（M）：良好＞100分，较好＞50分，一般50～0分，不良0～－60分，差＜－60分。