肝癌的放射治疗
肝癌的放射治疗自20世纪50年代Pohle（1950年）、Ariel（1956年）及20世纪60年代Phillips（1960年）等报道治疗有效起，先后经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射及超分割放疗等变迁，早期的放疗多采用全肝照射，少数患者虽有一定效果，但放疗后多伴发黄疸和腹水，放射性肝炎也不少见。此后，放疗发展为局部肿瘤区照射，疗效较前者有所提高，不良反应也有所减少。20世纪70年代以来，开展较多的是肝移动条照射技术，多把放射治疗剂量控制在相当于30Gy的常规分割量，这种治疗方法的确能使一部分原发性肝癌患者的黄疸减轻、症状缓解、肿块缩小、生存期延长。尽管后来有许多的学者从放射生物学角度否定全肝移动条技术，但在当时的历史条件下，移动条技术的确起了作用。20世纪80～90年代，CT的普及，人们对肝癌的放射治疗不再盲目使用全肝放射，而是依从CT片上显示的肿瘤位置，有的放矢，原发性肝癌的局部放射治疗也就应运而生。20世纪60年代，日本学者高桥正治提出了三维适形放疗（3D-CRT）概念。20世纪90年代电脑处理图像技术突飞猛进，这些技术迅速应用到放射治疗领域，三维立体定向放射治疗系统得到发展。20世纪90年代，放疗科医生开始尝试应用3D-CRT治疗原发性肝癌。运用这一系统确定多角度的放射治疗野，由于定位准确，精确实施放疗，能更准确避开正常肝组织、胃肠道等正常组织或器官，避免了大范围照射正常组织，可给予肿瘤区低分割大剂量照射，减少了放射性肝损伤和提高肝肿瘤放射治疗剂量，从而提高放射治疗效果。目前全肝移动条照射已较少使用，而逐渐演变为精确放射治疗，其中以三维适形放疗（3D-CRT）、X刀和Y刀的应用最为广泛。
放射治疗设备、影像学的进步，使肝癌患者接受放疗受益，综合治疗也推动肝癌治疗效果的提高。放射治疗与外科手术、放射治疗与肝动脉栓塞化疗结合等，成为治疗原发性肝癌肝内或肝外病灶不可或缺的一部分。肝动脉栓塞化疗使肿瘤动脉血供缺失，导致依靠动脉血供的肿瘤缺血坏死，减少患者肿瘤负荷，从而减少放射治疗所需的剂量，提高放射治疗肿瘤的控制率；放射治疗使肿瘤缩小，变不能切除肝癌成为可切除，从而达到根治。另外，肝动脉栓塞化疗或肝肿瘤手术切除，大部分肝癌患者肝内肿瘤得到控制，生存期延长，患者的远处转移和复发随时间的延长而增加，从次要矛盾转化为主要矛盾，放射治疗对肝癌的转移和复发起了很重要的作用。放射和其他治疗方法的综合应用，以提高肝癌的疗效。
肝癌有一定的放射敏感性，已经取得了较为一致的意见。肝癌放射敏感性相当于低分化的鳞癌放射。肝有一定的放射耐受性，肝肿瘤的局部放射治疗，肝脏局部接受60Gy左右的剂量是安全的。肝癌接受放射治疗后，其细胞动力学的变化与其他癌肿相似。放射治疗肝癌确有一定疗效，包括癌肿的控制、症状的改善、生存率的明显提高。放射与多种方法的综合治疗，可以进一步提高肝癌的预后。
（一）指征与禁忌
肝癌放射治疗的指征，可分为绝对和相对的两个方面。
1．绝对的指征
所谓绝对的指征，意味着肝癌经放射治疗后，有可能达到：肝内癌灶控制，达到完全缓解（CR），甲胎蛋白下降至正常，全身情况好转，有较长的生存期。
包括：全身情况，在Karnofsky体力活动情况（KPS）70%以上。肝内癌灶单个，直径在9cm以下；或1个大的和几个小的癌灶，局限于一叶，总体积占肝体积50%以下。在影像诊断中无明显癌栓存在。以及肝功能在正常范围，肝硬化不明显，无其他晚期表现。包括白蛋白在3g/L以上，凝血酶原时间在70%以上，丙氨酸转氨酶（ALT，GPT）在正常范围。
2．相对的指征
所谓相对的指征，即肝癌经放射治疗后具有各种姑息价值。包括：①对肝内癌灶有一定控制，达到部分缓解（PR）、稳定（S）的情况；②改善症状，如肝区疼痛、胀满等；③改善门脉内癌栓的情况；④对远处转移的治疗以控制转移灶或改善症状；⑤其他治疗后肝内残存或复发癌灶的姑息价值。因此，以下情况，可作为放射治疗的相对指征：①肝内癌灶＞9cm，或多个癌灶占肝脏总体积50%以上；②门脉总干或其左、右分支有癌栓，可针对癌栓做放射治疗；③肝门区附近癌肿，而有阻塞性黄疸存在；④不论原发灶有否控制，而存在肺、骨、淋巴结转移，或已有脊髓受压症状；⑤手术后或介入治疗后，癌灶残存、未控制或有肝内播散时。
3．相对的禁忌
肝癌放射治疗的禁忌，意味着肝癌在这种情况下放射治疗，无益反而有害。亦可分相对的和绝对的两者。相对的禁忌，系指在当时的情况下，不宜即期施行放射治疗。但若这些情况能予以纠正，仍可应用放射治疗，且仍可有一定的效果。绝对的禁忌，即指绝无可能再予放射治疗，且之反而有害。
相对的禁忌包括：①有大量腹水存在。如应用中、西药物后，腹水能被控制，仍有放射治疗的指征；②有黄疸存在。如黄疸经中、西药物治疗后被控制，仍可适应放射治疗；③肝功能不正常时，如ALT升高，或白蛋白在3g/L以下，或凝血酶原时间延长，如经治疗而能恢复至正常者，仍可考虑放射治疗。
4．绝对的禁忌
凡属下述情况，放射治疗当属禁忌：①已有肝性脑病表现者；②有上消化道出血者；③有出血倾向者；④肝硬化明显，脾功能亢进，血常规均低于正常者；⑤全身情况极差，在Karnofsky体力活动情况40%以下者；⑥肝内癌灶巨大或广泛，伴有黄疸、腹水或多处转移者。
（二）放射治疗方法
肝癌放射治疗，包括外放射和内放射两类。
1．外放射
外放射的设备，20世纪60年代以前，国内常用者为深度X线。其后，常用者有60Co。近年，加速器亦有较普遍的应用。国外亦有用质子治疗肝癌的报道。随着设备的更新，深部放射剂量的提高，肝癌的疗效，也不断地提高。
目前肝癌多采用精确放射治疗，其中以三维适形放疗（3D-CRT）的应用最为广泛。三维适形放疗是通过共面或非共面高能射线来入射形状的调整形成与靶区三维空间形状相持的剂量分布，在减少正常肝组织损伤的同时提高肿瘤的放射剂量。
（1）肝内癌灶范围的确定。
肝内癌灶的大小及范围，已经手术探查的患者，可能会有比较明确的了解。手术切除后有残留者，则可在术中留置标记。但对于多数未经手术的患者，对他们肝内癌灶大小、范围的确定，仍存在一定的困难。
由于影像论断学的发展，近年已可根据B型超声波、CT、MRI、血管造影以及ECT等了解肝内癌灶情况，并借此确定放射野的设置。
但问题是，以上几种影像论断所得结果，有时并不一致。即使结果相似，但有时与实际情况也不一定完全相符。由于癌灶未被完全包括在放射野之内，在放射治疗期间，癌肿仍可继续发展，这是肝癌放射治疗失败的主要原因之一。
目前常根据各种影像论断的结果，结合临床检查，尽可能将已知癌灶包括在放射野内。
（2）放射野的设置。
肝癌放射野如何设置，还缺少比较成熟，或者比较一致的看法。放射野的设置以保护正常肝组织再生力为原则。原则上是要充分利用正常肝组织所具有的很强的再生能力。在设计放射野时，务必保留一部分正常肝组织不受放射。尚不清楚能使正常肝组织失去分裂再增殖能力的射线量，但在临床中发现，多野放疗的放射性肝炎发生率较高，而已发表的论文表明，适形放疗出现放射性肝炎的比例高于非适形放疗。这是因为适形放疗采取多放射野以求靶区剂量均匀，结果正常肝组织普遍受到剂量不等的放射，肝细胞再增生能力受到影响，而普通放射治疗的设野简单，留有正常肝组织在放射野外，得以代偿性增生。
目前临床采用的，大致有以下几种方式。
一种是采用全肝一个大野，将整个肝包括在内。设前后各一个野，相对应放射。这是国外文献报道中最常用的方法。但近年国内文献中很少用这种方法。这种方法的缺点是：将相当一部分非癌肝组织包括在照射野内，因而使肝癌达不到足够的剂量；对肝功能影响较大；全身的不良反应较大。我国的肝癌患者，几乎都无法耐受这种放射方式。
另一种是设置局限的野，常是正方或长方形，将肝癌及其附近肝组织包括在放射野内，而将其他非癌肝组织尽可能排除在外。这种放射野的优点是可使肝癌组织达到足够的放射量，而肝功能的损害较小。缺点是仅适用于不大的癌肿。我们的经验，放射野超过12cm×12cm，不良反应就增大，因此一般只适用于癌灶仅10cm×10cm大小者。
由于肝癌多数均为较大肿块，或为多个，占肝总体积都常在50%以上，局限的野不适合，需全肝放射，或次全肝放射，但全肝设置一个野的方法，上面已讲过肝癌患者无法耐受，近十多年来，我们采用移动条野放射。
移动条野放射，自20世纪60年代Delclos及更早的Paterson等采用外，文献很少报道。据我们的临床资料，对巨大的肝癌，还是比较适用的。患者能耐受这种方式的放射，对整个肝癌而言，能达到一定的放射量。
放射野确定后，一般设一前野及一后野，垂直照射。亦有设一侧野者，但往往对非癌肝组织影响较大，肝功能受损明显。对于不大的肝癌，亦可试用所谓同中心放射但其适应范围不广，且其疗效及对肝功能的损害，亦尚待探讨。
对较大癌块，在用移动条野放射而使癌块缩小后，可继续缩小放射野，或设一局限野，以增加放射剂量。
至于姑息性放射，对放射野设置视不同情况而定。可以仅放射肝癌的一部分，或仅放射门脉癌栓，或仅针对某些转移灶。
（3）放射剂量和放射分割。
肝属于晚反应组织，为减少放射性肝损伤的发生，不主张对肝癌行低分割放疗，建议采用常规分割模式，在三维适形放疗中可将肝癌的放疗剂量提高到70Gy或更高。有报道称，放疗剂量达到70Gy，可使直径＞10cm的肝内肿瘤达到完全缓解；剂量达到50～60Gy，有效率达76%；而54Gy就可使淋巴结转移的肝癌达到90%以上缓解，如达到60Gy，则接近于完全缓解。由于3D-CRT采用多射照射技术，可能会产生更多的低剂量区，这不利于正常肝脏细胞的代偿性再生，因此，在优化放疗计划时，务必保留一部分正常肝组织不受照射，而不必刻意追求射野内剂量分布均匀。
一般每周照射5d，每天照射1次。对于局限野每次每野照射2～3Gy。对于移动条野，则每次每一移动区域照射2．5～3Gy。肿瘤总量，或肝中平面量达25Gy以上。野面积愈小，则放射总量可愈高，高者可达60～80Gy。
3D-CRT可单独应用，也可与经导管动脉化疗栓塞（TACE）联合应用。放疗的分隔剂量可采用常规分割，即单次2Gy，每周5次，以90%的等剂量曲线包围计划靶区（PTV），总剂量一般为55～65Gy，也可采用国内多数学者提倡的大分割放疗，即单次剂量4～8Gy，每日或隔日照射，总剂量为50～80Gy。
肝硬化愈明显，肝功能有损害，肝癌体积愈大，则每日照射量宜相应减少，总量亦相应降低。否则，据我们的经验，将导致严重的肝损害，可造成非肝癌因素而致之严重后果。
梁霞等报道，对无法进行手术切除，或患者拒绝手术的原发性小肝癌进行3DCRT28例。可见肿瘤体积（GTV）为58．47±26．46cm3（13．85～95．36cm3），每次分割剂量2～6Gy，照射次数为6～35次（11±3次），肿瘤剂量53．6±6．6Gy，每周3～5次。结果：CR16例（59%）、PR 10例（37%）、SDO1例（3．7%）、PD1例（3．7%）。1、2和3年生存率分别为100%、85%和60%。
对于有严重肝炎、肝硬化等肝病背景下的肝癌，以及对于体积超过肝脏总体积的50%以上的肝癌，放射治疗似乎不在于根治癌肿，而在于适当抑制癌肿的发展，而同时不损害原有的肝病，不损害患者的体质，不因放射而产生新的症状，因而达到延长生存的目的。
2．内放射
所谓内放射，一般是指用某一种放射性核素来治疗肝癌。早在20世纪50年代，就已经有肿瘤内放射治疗的报道，近年国内也有一些报道。
内放射治疗的途径，一般有几种方式。较早即采用的是经肝动脉的方式。常是在剖腹后，做肝动脉留置导管，定期在导管内注入核素。近年采用较多的是做置入性动脉泵。在泵内注入核素。
另一种途径在直视下将放射性核素注入肝癌，或在剖腹后进行，或在B超超声波引导下进行。
近年，利用抗原一抗体反应，将一定量的放射性核素标上抗铁蛋白抗体，或抗癌胚抗原抗体，或抗甲胎蛋白抗体等，注入体内，属于“导向治疗”的范围。
（1）放射性粒子治疗肝癌的条件。
放射性粒子置入是20世纪80年代兴起的治疗肿瘤的新技术，新手段，在对肝癌的治疗中显示了独特的优势。
放射性粒子种植治疗属于近距离治疗的范畴，一般需要4个基本条件。
①放射性粒子。粒子种植治疗包括短暂种植和永久种植两种。短暂种植治疗的粒子包括192Ir、60Co和高活度125I，剂量率一般为0．5～0．7Gy/h，短暂种植治疗所使用的放射性核素由于释放高能射线，临床应用不易防护。永久粒子种植治疗的核素释放低能量光子，包括196Au、103Pd和125I，剂量率一般为0．05～0．10Gy/h。这些核素的特点是穿透力弱，临床操作易于防护，对患者和医护人员损伤微略。
②粒子种植治疗的三维计算机系统和质量验证系统。粒子种植治疗肝癌有两种方式。术中种植和影像引导下种植。由于粒子种植是在三维空间进行，每种放射性粒子物理特征又不尽相同，因此每种核素均需要一种特殊的治疗计划系统。根据B超和CT扫描获得病灶图像，进行模拟粒子种植的空间排布，决定粒子种植的数目以及靶区和周围危险器官的剂量分布，指导临床粒子置入。粒子治疗后由于人体活动和器官的相对运动，须要通过X线平片或CT来验证粒子种植的质量，分析种植后的粒子空间排布是否与种植前的治疗计划相吻合，剂量分布是否有变异和种植的粒子是否发生移位。TPS系统的功能主要是：不同肿瘤需要的放射剂量不同，其放射剂量需计算；放置放射性粒子位置与敏感组织的安全距离需计算；微创治疗中，亚肿瘤病灶范围的剂量分布计算；配合手术应用相关的计算。
③放射性粒子置入器。放射性粒子非常细小，手术中散放在手术台上会造成医护人员的损伤，也容易丢失。金属制成的放射性粒子置入器在手术前将放射性粒子管理起来，集中消毒，手术中简化操作技巧，减少医护人员的射线吸收率。
④粒子治疗的辅助设备。B超、CT引导粒子置入时需要置入模板。同时粒子置入还需要粒子的储存，消毒和运输装置等。根据北京大学第三医院经验推荐，肿瘤直径＜5cm，建议使用超声引导，5cm以上使用CT引导。
（2）放射性粒子治疗肝癌的优势。
①放射性粒子置入可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比。当前使用的放射性粒子均有在靶体积外短距离内剂量迅速衰减，深部剂量很低的特点，使治疗靶点剂量很高，而周围正常组织受量很低。由此，尽管放射性粒子相对外放疗来说是低剂量率照射，而肿瘤靶区累积剂量依然很高，可达160Gy。
②肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显地减少。放射性粒子置入后，连续不断的照射使肿瘤细胞的损伤效应累积增加，增殖期的细胞被杀伤，而静止期的细胞则进入增殖期，导致更多的细胞增殖期阻滞。而连续不断的照射使细胞损伤来不及修复，造成了细胞周期的更加延长，增加了G2/M期的总照射剂量，故而有助于提高射线对肿瘤细胞的杀伤效果，提高了杀伤率。
③持续低剂量率照射抑制肿瘤细胞的有丝分裂，使肿瘤细胞聚集在G1期。外放疗分次短时照射只能对肿瘤繁殖周期的一部分时相的细胞起作用，照射间隙静止期细胞转为活跃期细胞，而且肿瘤细胞的倍增时间明显缩短，因此两次照射间隙肿瘤细胞仍能快速生长，直接影响外放疗的效果；放射性粒子植入产生的射线能量虽然不大，但能持续对肿瘤细胞起作用，使细胞停滞于静止期并不断地消耗肿瘤干细胞，经过软件计算的剂量和足够的半衰期时间，能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，从而达到较彻底的治疗效果。
④近距离治疗时，乏氧细胞放射抗拒性降低，同时，在持续性低剂量率照射条件下乏氧细胞再氧合。
乏氧问题是传统外放疗的死结。而低剂量率照射时，由于射线连续不间断的作用于细胞，射线对肿瘤细胞的损伤效应累积，处于敏感期的细胞被杀伤，乏氧细胞则进入敏感期；同时，随着连续不断的照射，一部分细胞死亡，使得乏氧细胞的氧和机会大大增加，提高了射线的敏感性。
⑤肿瘤治疗体积丢失率低。传统的外放疗设备虽然发展很快，现已发展到立体定向适形治疗阶段，但即便是最精确的适形计划，对受呼吸影响而上下移动的肝脏肿瘤的治疗，仍存在着放射剂量不均匀的缺陷；而放射性粒子种植治疗是在影像引导下或在术中直视下进行，剂量分布达到高度适形，照射过程中又不受体位和呼吸运动的影响，肿瘤治疗体积的丢失概率大大减少。
另外，低能放射性粒子置入时，低剂量照射使肿瘤细胞免疫表型发生变化，从而发生特殊的抗肿瘤作用；将粒子置入到肿瘤可能转移的途径上，能较好地控制肿瘤的转移；有些研究还表明，放射性粒子置入有着显著高于三维调强适形的放射生物学效果。
（3）放射性粒子置入治疗肝癌的临床应用。
放射性粒子治疗包括短暂插置和永久置入两种。短暂插置治疗使用的核素是192Ir和137Cs，通过术中插置导管，利用后装治疗机将放射源运输到肿瘤部位进行照射；而永久置入的放射性核素为198Au、103Pd和125I。粒子置入可通过术中置入和B超或CT引导下置入。短暂粒子插置和永久粒子置入均需要特殊的物理计划系统，但他们的数学和物理模式完全不同。用于放射性粒子置入治疗的放射性核素的物理特征如表4-3。
表4-3 用于粒子置入治疗放射性核素的物理特征
（4）放射性粒子置入治疗肝癌的临床研究。
①放射性粒子治疗中晚期肝癌。放射性粒子置入为中晚期肝癌的综合治疗提供了一条新思路。RickeJ对放射性粒子置入治疗肝癌进行了深入的研究。2004年3月他报道了对38例肝癌患者进行治疗的结果，其中21例接受单纯CT引导下192Ir粒子置入治疗，17例接受放射性粒子置入和激光综合治疗，肿瘤周边匹配剂量10～20Gy，术后6个月局部控制率单纯粒子组为87%，综合治疗组为73%。同年5月份，其对21例行CT引导下粒子置入治疗肝癌患者进行了总结，平均肿瘤周边最小剂量17Gy，患者术后6个月和12个月的局部控制率分别为87%和70%。国内研究也证明了粒子置入治疗肝癌的疗效。罗开元等对42例肝癌患者行125I粒子置入治疗，12、24、36个月的复发率分别为0、6．7%、11．7%，生存率亦分别为94．7%、87．5%、68．7%，与非粒子治疗组有显著差别。徐静等对14例原发肝癌行125I粒子治疗，患者平均随访7．5个月内，全部存活，无一例复发。
②放射性粒子与手术配合治疗大肝癌。大肝癌和巨块型肝癌大多手术不能完全根治，姑息切除难以达到治愈的目的，疗效不能令人满意。125I粒子能对手术难以切除的亚临床病灶给予有力的杀伤，提高治疗效果。RickeJ对20例大肝癌（平均直径7．7cm）进行了放射性粒子置入治疗，肿瘤周边最小剂量12～25Gy，术后6个月和12个月的局部控制率分别为74%、40%，取得了令人振奋的结果。罗开元等对60例大肝癌患者行125I粒子置入治疗，12、24、36个月生存率为91．7%、86．7%、75．0%，他同时指出，对瘤体5～10cm的患者，粒子置入的有效率达76%，瘤体＞10cm的患者有效率亦有69%。黄华容等对9例巨块型肝癌患者行103Pd粒子置入治疗，术后AFP均大幅下降，亦收到了良好的疗效。放射性粒子对大肝癌的局部控制效果较好，对提高中晚期肝癌患者的生活质量和生存期等方面有积极意义。
③放射性粒子治疗肝门和汇管区肝癌。肝门和汇管区肝癌容易引起梗阻性黄疸，使患者全身状况迅速恶化而威胁生命，又因其解剖部位独特，手术和外放疗难以奏效。放射性粒子组织间置入克服了手术和外放疗的不足，以简单的穿刺技术，易行的微创方式，为肝门汇管区肝癌提供了治疗机会。LiN等对7例（2例靠近胆树、3例侵犯肝门静脉、2例侵犯下腔静脉）进展期肝癌行CT引导下经皮穿刺放射性粒子置入治疗，通过精确的粒子排布，使剂量分布达到高度适形，术后患者肿瘤体积均明显缩小，除一例患者出现胆管出血经皮穿刺引流后停止外，其他患者均未出现任何并发症，患者中位生存期13个月，并且所有患者在生存期内均未见复发。RickeJ对9例肝门区肝癌（平均3．3cm）进行了放射性粒子置入治疗，肿瘤周边最小剂量12～25Gy，术后6个月和12个月的局部控制率分别达100%和71%，疗效显著。Yichen等用192Ir粒子治疗恶性梗阻性黄疸14例，给予12～28Gy的剂量，取得了98%的成功率，术后胆管通畅平均12．6个月，与对照组8．3个月有显著差别（P＜0．05）。粒子置入补充了手术盲点，打破了手术的禁区，为肝门和汇管区肝癌提供了有效的治疗手段。
④放射性粒子治疗肝转移癌。肝是人体最大的实质性器官，血液供应丰富，是很多恶性肿瘤特别是大肠癌的转移部位。放射性粒子置入对于肝转移瘤的治疗同样也取得了很好的疗效。Martinez-Monge对56例不能切除或手术不能完全切除的大肠癌肝转移患者行125I粒子永久置入治疗，肿瘤周边匹配剂量160Gy，结果显示：1、3、5年局部控制率分别为41%、23%、23%，1、3、5年的存活率分别为71%、25%、8%，中位生存期为20个月，放射治疗相关并发症微略。ThomasD等在乔治敦大学医院对22例不能切除的大肠癌肝转移患者行192Ir粒子置入治疗，给予20～30Gy的剂量，取得了良好的疗效，患者平均随访期11个月，在随访期内无一例患者出现放射性并发症，26%的患者在随访26个月后依然存活，并且影像学检查显示了良好的局控，给予30Gy的患者在随访期内两次活检肿瘤受照区域均未发现肿瘤组织。DonathD和RickeJ应用粒子置入治疗大肠癌肝转移也取得了良好的疗效。KettenbachJ在MR引导下对两例非大肠癌肝转移患者进行组织间粒子置入治疗，也收到了良好的效果，未见任何急性和远期并发症。
（5）并发症及处理。
①粒子置入后约12%的患者术后1周内WBC可降至3×109/L，经口服生白剂后WBC可回升至正常水平。
②部分患者术后有不同程度的免疫功能降低，免疫测定低于正常指标，特别是术前患者情况较差的，免疫功能降低明显，可用干扰素，白介素2等提高免疫功能。
③粒子的丢失，手术后1周应常规X线片，如条件允许应做CT检查，了解放射性粒子的分布情况及由于丢失，以便及时补救。
④放射性肝损伤：放射性粒子精度高，对正常组织的损伤微略，仅有极少数造成轻微放射性肝损伤。放射性肝损伤的患者，应让其卧床休息，减少肝糖原的分解，减少体力及热量的消耗，进食高能、高蛋白、高维生素、低脂食物；服用甲氧氯普胺（胃复安）、多酶片等助消化药物。肝得健含有重要的磷脂、多种B族维生素、维生素E和烟酰胺，能修复已破坏的细胞膜，降低转氨酶、胆红素含量，恢复肝功能，改善患者的一般状况，减轻肝炎症状。RickeJ报道1例粒子置入后放射性肝脏水肿，经卧床休息，支持治疗6周后水肿消失。
⑤肝和胆管出血：Li报道1例粒子置入治疗后出现胆管出血，行经皮穿刺胆管引流术后停止。
⑥术后感染：肝癌患者一般营养状况较差，机体防御屏障又遭到破坏，经皮穿刺和术中置入都有引起术后感染的可能，一旦发生术后感染应当及时应用相应的抗生素。
⑦恶心呕吐：Ricke在对21例肝癌患者行192Ir治疗后，6例出现恶心、呕吐，占28%，对症治疗后停止。
（6）存在的临床问题。
肝癌的治疗在近几十年来取得了可喜的进展，然而，整个肝癌人群的5年生存率仍只有5%左右。放射性粒子置入为肝癌的治疗提供了新思路、新方法和新手段，但是当前临床上还存在许多问题需要解决：①确切的病例选择标准；②肿瘤不同分期选用不同的核素；③放射性粒子与其他手段的有机结合。尽管如此，放射性粒子组织间置入治疗肝癌以其完美的适形强调治疗内放疗方式，取得了优异的疗效，显著提高了患者的生存质量，体现了强大的生命力。放射性粒子微创治疗以其精度高，创伤小，杀伤力强，并发症少的特点，在临床应用上展示了广阔的前景，相信在不远的将来，此方法将是治疗肝癌的重要手段之一。
（三）疗效与影响疗效的因素
疗效包括对肝癌的控制、症状的改善、生存率的情况以及姑息价值。影响疗效的因素则包括癌肿本身的情况、肝病背景、放射因素以及综合治疗问题。由于放射源、放射设备和技术的进步，各种影像学检查的准确定位使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高，疗效亦有所改善。放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好，外放射治疗经历全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射和质子治疗等。肝动脉内注射90Y-微球、131I碘化油，或同位素标记的单克隆抗体等可起内放射治疗作用。
1．生存率
20世纪80年代以前的文献，除少数有生存率报道外，多数均无有关情况。近年的国内外文献，由于经验的累积和放射技术的改进，多数均认为肝癌放射治疗对提高生存率有助。(https://www.daowen.com)
国内1974年报道，自1966年起肝癌放射治疗133例的效果。1年生存率34．6%，5年生存率5．8%。当时放射设备为60Co，放射野系全肝大野或多个局部野。1979年报道了257例肝癌的放射治疗。放射设备和放射方法同前。Ⅰ期3例，中位生存24个月。Ⅱ期210例，1年生存率34．3%，中位生存期12．5个月。Ⅲ期44例，1年生存率18．2%。1981年报道了采用全肝移动条野放射50例肝癌的情况，1年生存率32%。应用60Co或加速器。1992年又报道了主要应用18mV加速器对228例大肝癌采用全肝移动条野放射的效果。1年生存率59．6%，3年生存率34．8%，5年生存率25．4%，中位生存期18．3个月。
近年文献有类似结果，肯定了放射治疗的效果。肝癌放射治疗后1年生存率，局野42%，移动条野25%；3年生存率，局野3．6%，移动条野0；5年生存率，局野3．1%，移动条野0。
夏邦传等报道采用超级γ刀进行放射治疗。所有患者经螺旋CT扫描定位，用三维治疗计划系统拟定放疗计划，在超级γ刀上实施治疗。平均随访时间12个月。观察肿瘤反应率、放疗后无肝内肿瘤进展率及放疗后12个月生存率，观察治疗的毒副作用。放疗后肿瘤体积反应率为87．6%，放疗后6个月无肝内肿瘤进展率为68．1%，放疗后12个月无肝内肿瘤进展率为34．6%，放疗后12个月生存率为61．4%。存活者无晚期肝损伤。结论：超级γ刀治疗不能手术原发性肝癌在可接受的毒副作用前提下获得了一定的疗效，对提高肝内肿瘤的局部控制率和延长患者的生存期有一定意义，有较好的临床应用价值。肿块较大和合并肝门静脉癌栓为影响生存率的危险因素。康静波等报道原发性肝癌患者53例给予γ刀联合热疗治疗，其中20例同时联合化疗。全部患者治疗后3个月总有效率为83．0%（44/53）。1年、2年生存率分别为63．6%、33．3%。γ刀联合热化疗组的1年、2年局部控制率分别为65．0%（13/20）、35．0%（7/20），1年、2年生存率分别为70．0%、40．0%。随访期内未见严重放射性并发症。认为对原发性肝癌采用γ刀联合热化疗进行治疗是较有效的局部治疗方式。梁霞等报道，对无法进行手术切除，或患者拒绝手术的原发性小肝癌进行3DCRT28例。可见肿瘤体积（GTV）为58．47±26．46cm3（13．85～95．36cm3），每次分割剂量2～6Gy，照射次数为6～35次（11±3次），肿瘤剂量53．6±6．6Gy，每周3～5次。结果：CR16例（59%），PR10例（37%），SDO例，PD1例（3．7%）。1、2和3年生存率分别为100%、85%和60%。结论：3DCRT是原发性小肝癌有效的治疗手段，毒副作用较小。
有报道放射总量超过40Gy合并理气健脾中药使1年生存率达72．7%，5年生存率达10%，与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用，化疗亦可辅助放疗起增敏作用。放射治疗的优点是不受解剖部位限制，只要掌握上述适应证，均能取得一定效果。
2．对肝癌灶的控制
20世纪80年代以前的文献，还很少报道放射治疗对肝癌癌灶的控制情况，近年已有不少关于CR（完全缓解）、PR（部分缓解）的报道。
例如王永清治疗40例中，达到PR者40%（16/40）。毛志达155例中，局野放射，PR 33．6%，移动条野放射PR32．3%。Epstein放射与化疗组合，CR＋PR36%，如完成两轮动脉化疗者，则CR＋PR为48%。Dhir报道27例中，放射结合化疗，CR1例，PR6例，则CR＋PR为25．9%。皮正超15例中，PR6例，稳定8例。康静波等报道，2004年7月至2006年7月，原发性肝癌患者53例给予γ刀联合热疗治疗，其中20例同时联合化疗。全部患者治疗后3个月总有效率为83．0%（44/53）。γ刀联合热疗组的1年、2年局部控制率分别为60．6%（20/33）、33．3%（11/33），1年、2年生存率分别为63．6%、33．3%。γ刀联合热化疗组的1年、2年局部控制率分别为65．0%（13/20）、35．0%（7/20）。
复旦大学肝癌研究所自1979年起至1993年6月，共放射治疗肝癌452例。总的CR为8．85%。其中，＜8cm者，CR为19．12%，8～13cm者，CR7．77%。
而能达到CR、PR者，其生存率明显优于肿瘤未控制者。达到CR者40例，其1年生存率100%，3年生存率78．4%，5年生存率53．83%，10年生存率32．97%。而肝癌灶未控制者虽1年生存率亦达60．1%，但3年生存率16．7%，10年生存率为7．9%。
癌灶大者，单纯放射达CR、PR者不易。本组≥5cm而＜8cm者，放疗后达CR者，1年生存率100%，3年生存率79．2%，5年生存率61．3%。达PR者，1年生存率90．8%，3年生存率60．3%，5年生存率32．9%。≥8cm而＜13cm者，达CR者1年生存率100%，3年生存率76．9%，5年生存率38．5%。达PR者，1年生存率86．0%，3年生存率32．6%，5年生存率16．5%。放射如能结合其他治疗，有可能使CR、PR率进一步提高，生存率也将明显提高。
为进一步提高远期疗效，近年有作者采用质子治疗。应用质子治疗，由于存在所谓Bragg峰，使非靶区放射量明显下降，因此可期望肝癌区得到较高放射量。Tnaka等报道，17～48d内给予60～87Gy，单用质子治疗者，80%肝癌灶缩小或消失，且在1年后，80%仍无发展征象。与碘化油栓塞合用者，71%癌灶缩小，1年后仍有86%无发展征象。Robertson等用质子治疗26例，全肝放射者，有效率为1/6，局限野放射者有效率11/11。均同时结合动脉化疗，治疗后2年内癌肿无发展者达72%。
癌肿达CR者，不一定治疗结束即达此效果，往往逐步缩小而在6个月之内达此水平。6个月以后尚有残存者，虽能稳定而不发展相当时期，但不会再达CR水平，虽然，从放射生物学角度看，并不要求达到CR，但从肝癌临床实际情况看，达CR者预后更好。
3．改善症状
放射治疗能改善肝癌症状。如对最常见的症状——肝区疼痛来说，缓解效果较好。高汝贵报道，60%～80%的患者肝痛可缓解。王永清报道，90%以上患者，症状有改善。毛志达用局野放射，疼痛改善率为44．3%，移动条野放射为37．5%。Oberfield认为，放射治疗可镇痛，且可持续缓解6～8个月。Leibel亦认为，80%患者肝痛可缓解。
我们的临床资料亦表明，肝癌的常见症状，如肝区疼痛、上腹饱胀等，在放射治疗后，多数均可缓解。有时，癌肿并未控制，但症状亦可缓解。
4．其他姑息价值
肝门静脉癌栓的存在，对肝癌预后影响甚大。文献曾有报道，放射治疗可使肝门静脉癌栓缓解。
林均化等曾报道，放射治疗对肝门静脉癌栓的效果：①门脉癌栓照射量在20Gy以下者9例，其中主干2例，无消失者；主干伴左、右分支癌栓者4例，1例分支中有改善；仅左支或右支有癌栓者3例，亦无消失者。②癌栓受量在25Gy以上者，主干4例，3例好转但未消失；主干及右支均有者1例，放射后右支者消失，主干不变；右支或左支有者4例，3例放射后消失。如癌栓放射后有效，缓解腹水等症状以及减少上消化道出血的发病将有益，值得继续探索。
肝癌破裂，除少数即期手术将肝癌灶切除外，多数预后较差。黄挺等曾报道10例肝癌破裂，经非手术治疗止血后，再用放射治疗，其1年生存率50%，最长者3年5个月，该组中位生存8．5个月。近年，在肝癌破裂后，再结合介入栓塞治疗，远期疗效有可能提高。
有远处转移者，放射治疗有一定效果。如原发灶已控制，对肺转移亦可予以局部或全肺放射，也有一定缓解效果，个别病例弥漫的肺转移灶可因此而消失。单个或少数几个骨转移，放疗后镇痛效果明显。个别病例甚至在骨破坏区见有骨小梁生长。因癌肿转移而有脊髓压迫症状者，放射治疗亦有一定效果，截瘫发生后1个月内予放射者，有可能恢复。
5．影响疗效的肝癌因素
肝癌的敏感程度、肝癌大小及范围、有否癌栓、DNA倍体情况以及照射后癌肿是否控制均影响放射治疗的疗效。
肝癌对放疗的敏感程度并不一致。有甚为敏感者，肿瘤量在15Gy以下即能控制。亦有不敏感者，在放射过程中可逐日增大。一般为中等敏感性，20Gy以上有可能控制。我们曾报道，照射20Gy以上157例，5年生存率30．8%。
肝癌灶的大小及多少影响疗效。我们曾比较以上157例中，≥8而＜13cm者与≥13cm者的疗效：发现前者77例，1年生存率83．0%，3年生存率54．4%，5年生存率38．1%，中位生存42．0个月。而后者1年生存率57．6%，3年生存率10．5%，5年生存率1．3%，中位生存期16．2个月。较大的癌灶，可与介入治疗相结合，可能提高疗效。肝癌多而广泛者，疗效亦差。如Robertson报道，全肝照射6例，有效率为1/6，局部照射11例，有效者11/11。
有癌栓存在者预后差，有时放射过程中即出现上消化道出血，或不能耐受放射足够剂量。放射对癌栓的作用尚待进一步探讨。
检测肝癌DNA倍体情况，亦与放射疗效有关。我们曾检测28例的DNA倍体，16例为二倍体，放疗后4例CR，PR7/16，稳定1例。12例为异倍体，放疗后，无一例达CR，PR为2/12，余均为进展者。
初诊时甲胎蛋白高低对肝癌预后有一定影响，是否与放射疗效有关，尚待研究。放射后癌肿控制情况，与预后亦相关。
6．影响疗效的肝病因素
肝硬化的严重程度直接影响放射治疗能否进行及远期疗效。
肝硬化有门脉高压，或有食管或胃底静脉曲张，有脾功能亢进而全血常规低者，均不宜即期予以放射治疗。如无以上情况，放射治疗亦宜选择每日较低剂量。
已存在的肝病常致ALT等波动。如ALT升高在正常值1倍以上，不宜即期放射治疗。ALT近期曾有升高者，放射剂量亦不宜过高。
由肝病所致之黄疸、腹水存在时，亦宜先予中、西药物保肝治疗，待黄疸、腹水控制后，再考虑是否进行放射治疗。
7．影响疗效的放射因素
选择射线的种类，近年如Tanaka、Robertson等报道选用质子治疗，以获得较高的肿瘤量，而降低周围非癌肝组织的剂量。亦有认为，采用混合射线有其优点，如18mV X线与60Co放射结合。
确定癌灶范围及设置放射野十分重要。肝癌放射失败常因未将癌肿全部包括在野内而致。我们常采用“宁大毋漏”的做法，但全肝一个野的放射法，不适合我国患者，可予移动条野放射。
每日放射量视癌肿大小及肝硬化情况而定。超分割放射疗效不佳。
8．肝运动对放疗的影响
为减少靶区运动对放疗的影响，临床上常采用主动呼吸控制技术，这种技术的设计思路是使用主动呼吸控制设备，使患者处于屏气状态时实施放射治疗。赵建东等研究显示，采用主动呼吸控制技术后，正常肝的V23由自由呼吸状态下的45%降至30%，放射性损伤的发生率从2．5%下降至1%，因此有利于减少放疗对肝功能的影响。
4D-CT技术是近年来发展起来的一项新的图像采集、重建技术，可配合呼吸控制技术进行CT图像的采集、放疗计划设计及放射治疗。4D-CT扫描比普通CT扫描包含了器官和肿瘤的运动信息，可反映胸腹部器官的呼吸运动及靶区的真实运动“轨迹”，制定个体化的内靶区。习勉等将4D-CT扫描与3D-CT扫描进行了比较，结果显示应用4D-CT技术可在3D-CT的基础上准确定位肝癌靶区，进一步减少正常组织的受照射剂量并提升靶区剂量。
9．放射与其他治疗的综合
放射与静脉化学治疗相结合，疗效似不佳。我们曾随机分成两组，一组单纯放疗，一组放疗加静脉注射多柔比星。前者1年生存率26．8%，后者仅为13．6%。且后者不良反应大。后组有一例，癌灶退缩甚好，但迅即肝功能损害，并发上消化道出血。
放疗与动脉化疗相结合，近年文献报道较多，但疗效不一。王国民曾报道60例，分成3组，单纯放射组，1年生存者为0；一组为介入治疗，1年生存率33．3%；一组为放射与介入治疗综合，1年生存率为50 %。
Sitzmann等报道，放疗或化疗与手术局部切除相结合，3年生存率75%，中位生存期为57个月。
近年，各种综合治疗的探索甚多，如先予静脉应用顺铂，再予放疗，再予动脉化疗；亦有先予MTX＋氟尿嘧啶，应用7d后，再予放疗。亦有结合加热治疗者。如Nagata报道，分成3组，一组加热与放疗，有效者6/7；一组加热与静脉化疗，有效者7/25；一组加热与介入治疗，有效者3/9。
临床常采用的是放疗与中药结合。中药尤以健脾理气者为佳。有学者曾比较放疗与健脾理气中药和放疗与非健脾理气中药的疗效。前者92例，1年生存率86．7%，3年生存率55．3%，5年生存率43．0%，中位生存期53．4个月。后者65例，1年生存率46．8%，3年生存率26．1%，5年生存率14．5%，中位生存期11．1个月。两者有明显的差别。
除应用中药外，近年对较大的肝癌，先予介入治疗，再结合放疗。放射治疗后，如癌块仍存在，再结合B超下的局部乙醇或其他药物注射。曾报道62例≥8cm的肝癌，38例单纯放射治疗，1年生存率76．3%，2年生存率41．7%；一组24例，放射再结合局部注射，1年生存率78．9%，2年生存率72．4%。
（四）放射增敏剂
随着肿瘤分子生物学研究的发展，对放射敏感性的研究和认识不断深入。从最初的组织水平和细胞水平到目前的分子生物学水平和基因水平，放射生物学试图从不同水平改变和调节肿瘤细胞和正常细胞的放射敏感性。放射增敏剂的概念从传统的乏氧细胞增敏剂扩展为一个涵盖多个方面的复杂领域：细胞的微环境、血管生成因子、放射诱导的跨膜信息传递过程，DNA损伤，细胞周期调控、凋亡、分化等。包括所有能够影响放射敏感性的一切化学和生物学手段。放射增敏剂一词已被辐射的化学修饰剂所取代。
放射增敏，在20世纪50年代和60年代，以提高细胞氧分压为主要研究方式，如用高压氧舱。20世纪70和80年代，常研究使乏氧细胞充氧的问题。但疗效均不明显。近年，又复重视化疗药物的增敏作用。
放射治疗增敏剂的应用是综合治疗的一部分，放射增敏作用主要是针对瘤内放射抗拒的那部分乏氧细胞而提出的，指的是某些化学物质能增强射线对肿瘤内乏氧细胞的杀灭作用而对有氧的正常组织损伤较小。这些化学物质称为放射增敏剂。药物与射线叠加在一起的生物效应，大致有3种情况，即：相加、加强和增敏。相加是两种生物效应的简单相加，1＋1＝2。加强或增强，指的是射线的生物效应为1，药物的生物效应＜1，两者相加的最后生物效应为2，1＋（＜1）＝2。增敏指的是射线的生物效应为1，药物的生物效应为0（或很小），两者相加后的生物效应为2，1＋0＝2。因此真正意义上的放射增敏药，必须具备两个特点：①本身无（或几乎无）对肿瘤的治疗作用；②仅对乏氧细胞有增敏作用，而对正常有氧细胞无增敏作用。
具有放射增敏作用的化合物类型较多，按其作用机制和化学结构，可以分成下列几类：DNA前体碱基类似物、生物还原活性物、亲电子化合物、修复抑制药、巯基抑制药、氧利用抑制药、类氧化合物等。
一般认为，化疗与放疗结合，若能增效，可能有几种方式。一为两者作用相加；一为前者为后者增敏。增敏通过的环节有：①放疗后，癌细胞亚致死修复的功能为继用的化疗药物所抑制；②化疗药物结合DNA后，使癌组织增敏；③通过谷胱甘肽作用而增敏。但化疗药物本身，存在某些问题需在与放射使用时参考。一般化疗药物仅作用于癌细胞的DNA合成期，而该期仅占肝癌细胞周期的不多一部分。此外，多数化疗药物半衰期短，体内廓清快。因此，化疗与放疗如何配合，尚待探索。
常用于放射增敏的化疗药物有氟尿嘧啶、DDP、ADM及MMC等，静脉或动脉应用。
常见的放射增敏剂有以下几种。
（1）MISO即Ro-07-0582，化学名：1-（2-硝基米唑）-3-甲氧基丙醇-2，由英国ROCHE药厂生产，其单电子还原电位E17～38mV，P值为0．43，C1．6＝3．0mmol/L，实验研究证明其为很有效的乏氧细胞增敏剂，MISO剂量为1mg/g时其增敏比为2．0，接近有氧细胞对辐射的敏感性，但是其毒性较大。
（2）RSU-1096属于硝基米唑类化合物，其单电子还原电位＝－398mV，P值为0．22，C1．6＝0．75mmol/L，0．2mmol/L时，它的增敏比为2．2，比MISO的增敏效应强10倍。
（3）SR-2508是硝基米唑的酰胺衍生物，单电子还原电位为－388mV，P值为0．046，C1．6＝3．0mmol/L，其离体增敏效应和MISO相似。
（4）甘氨双唑钠（希美钠）是一种亲电子酸性化合物，单电子还原电位－432mV，半波电位＝－635mV，P值为4．32，C1．6＝0．48mmol/L，易扩散到肿瘤组织。其在有氧和乏氧状态下的ID50分别为35．70mmol/L和23．50mmol/L，说明其对肿瘤内乏氧细胞有选择毒性。动物长期毒性实验表明其无毒性反应剂量为60mg/（kg·d）。
除化疗药物外，中药的放射增敏作用也在探索中。如动物实验表明紫草素等有增敏作用。活血化瘀药或健脾中药有否增敏作用，也在研究中。然而目前还没有令人满意的用于临床的放疗增敏药物。
（五）肝癌放疗不良反应及其处理
放疗是肝癌治疗的主要方法之一，但是放疗在杀灭癌细胞的同时也有一些不良反应，下面将肝癌放疗不良反应及其处理办法介绍如下。
1．疲劳
放疗期间，人体耗费大量能量来进行自我康复。疾病带来的压力，每天往返治疗以及放射对正常细胞的影响都会导致疲劳。大多数肝癌患者在放疗进行几周后都会感到疲倦，而且随着放疗的持续进行会更感疲劳。
放疗结束后，虚弱和疲劳也会随之逐渐消失。放疗期间，肝癌患者应多注意休息。如果感到疲劳，在空闲时就要少活动、多休息。晚上早睡觉，白天如有可能也要尽量休息。
2．皮肤干燥
肝癌患者放疗后，皮肤常会变得干燥。放疗结束几周后，多数皮肤反应会消除。患者应小心对待自己的皮肤，以下是一些建议。
（1）使用冷水和温和的肥皂；让水流过接受放疗的皮肤，不要摩擦。
（2）衣服在接受治疗的部位不要穿得太紧。
（3）不要摩擦、搔抓敏感部位。
（4）不要把烫的或冷的东西，如热毛巾或冰袋放在接受放疗的皮肤上，除非是医生建议这样做的。
（5）接受治疗和治疗结束几周内，不要在接受放疗的部位上擦药粉、护肤霜、香水、除臭剂、药膏、洗液和家用药物，除非经过医生许可（许多皮肤产品会在皮肤上留下一层，这样可能妨碍放疗或康复）。
（6）放疗时和放疗结束后1年之内，不要让接受放疗的部位暴露在阳光下。如果想在太阳下多待几分钟，就要穿上有保护作用的衣服（如宽边的帽子和长袖衬衣）以及使用防晒油。
3．血液反应
放疗会降低白细胞数或血小板数。这些血细胞帮助人体抵抗感染和预防出血。如果肝癌患者的血液检查显示放疗降低了白细胞数或血小板数，治疗应暂缓，予口服生白药等治疗，待白细胞回升至正常水平。
4．食欲缺乏
肝癌放疗的不良反应还包括饮食和消化问题。在治疗过程中，会出现食欲缺乏，即应尽量多摄入蛋白质和高热量食物。
以下是帮助肝癌患者解决饮食问题的指南和方法。
（1）如果咀嚼和吞咽食物时感到痛，建议进食粉状或液体食物，可以与其他食物搭配使用。
（2）以下的建议有助于食欲缺乏时提高食欲。①少食多餐。②不喝酒，喝酒会加重放疗不良反应。③可服用一些有健脾开胃作用的中药。
（3）如果只能吃很少量的食物，可通过以下方法来提高摄入的能量：①食物中加入黄油或人造黄油。②喝牛奶代替喝水。③饭间喝一些牛奶等东西。④蔬菜上加一些调料或奶油。
5．情绪不稳定
许多患者会感到沮丧、害怕、生气、失败、孤独或无助。可以就这些问题向医生或本地的癌症协会咨询，尽量保持良好的情绪和精神状态。
6．肝癌放疗不良反应的药物防治
肝癌放疗不可避免地会对人体正常细胞造成伤害，建议患者在放疗的同时，第10天给予地塞米松每天5mg3d，服用一些有抗肿瘤及扶正作用的中药，如人参健脾丸、参芪片等，一方面可增强疗效，一方面能够减轻肝癌放疗不良反应，提高人体免疫力。