第一节 胬肉攀睛
（翼状胬肉3例）
胬肉攀睛之病名，始见于《银海精微》，常见红色肉状物自眦角始生（多生于大眦，部分生于小眦，少有双眦同生者），向黑睛攀侵。本病多发于中老年人，以户外劳作者易于罹患。相当于西医学之翳状胬肉。
西医学认为，本病为眦部的慢性炎症而致球结膜的变性、增殖性病变，且仅见于睑裂部，多与风沙、日光等因素的长期刺激或自身角结膜缘的免疫机制有关。
按其胬肉轻重程度可分为三度。Ⅰ度，只见隆起，轻度充血，未进入角膜缘；Ⅱ度，超过角膜缘，伸入角膜；Ⅲ度，进入瞳孔区。
本病应与下列疾病相鉴别：
1.假性胬肉 中医称为“流金凌木”（《目经大成》）。该病为白睛与黑睛之间白色膜状物的桥状粘连，其发病部位不仅限于内外眦的睑裂部，多在黑睛烫伤、烧伤后形成。
2.睑裂斑 中医称为黄油障（《证治准绳》）。该病为睑裂部生成的黄白色脂状斑块，无血管、无症状是其特征。
中医学认为，胞睑为肉轮，属脾；眦角为血轮，属心；白睛为气轮，属肺。故认为本病多与外邪侵扰、饮食刺激、过劳伤阴有关。临床多见肺经风热、脾胃积热、心火上炎等证型。
对本病的治疗，西医多主张对胬肉I度而静止期者可不予治疗；对胬肉Ⅱ度以上且发展者，可予手术切除。常用的方法有胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植、结膜瓣移植术；胬肉切除加抗代谢药处理术等法。笔者认为，对症状较轻或术后复发未侵及瞳神者，可予局部点药、病灶注射法治之；而对进入角膜、瞳孔区者，唯有采用手术方法可除此疾。
【病例一】翼状胬肉
邢某，男，50岁，已婚，农民。于2009年3月初诊。
主诉：双眼大眼角经常发红发痒，各有一瘀肉长入，遮挡视力，用消炎药无效。
检查：双眼大眦各一胬肉长入黑睛，右2mm，左3mm，中度充血；瞳孔光反应（+），晶状体混浊，灯检见半月影；余（-）。
诊断：翼状胬肉Ⅲ°，白内障（双）。
治疗及施术：胬肉切除+抗代谢药处理创面+带角膜缘干细胞结膜瓣移位术。
1.常规操作，表面麻醉、局部麻醉。于胬肉颈部角膜缘剪开球结膜，分离结膜与胬肉组织至近泪阜处。从胬肉头部边缘外约1mm处划开角膜上皮，夹住胬肉颈部，自胬肉头部的潜在间隙钝性分离至根部，切除胬肉及筋膜组织。
2.巩膜面热灼止血，以浸有0.2mg/mL丝裂霉素C溶液的3mm×4mm棉片置于暴露巩膜表面3min，弃去。以生理盐水彻底冲洗术区及结膜囊。
3.在近缺损侧的上下方角结膜缘，切取角膜组织0.5mm厚、3～5mm长，再环行剪开并分离球结膜，长宽度以胬肉切除范围上下各2/3为宜。将上下两个结膜瓣拉拢，缝合2针，固定于浅层巩膜与角巩膜缘上，带角膜缘干细胞部分正好对补于胬肉切除部分。冲洗结膜囊，涂小牛血去蛋白凝胶，包扎，术毕。
诊治经过：二诊，第2天，术区瘀血，角膜清晰。冲洗术眼，续点眼药。
三诊，术后7天，术区瘀血消退，角膜上皮愈合，拆除缝线，续点眼药。
于2年后随访，术眼如常，胬肉无复发。
按语：《审视瑶函》曰：“凡性躁暴悖、恣嗜辛热之人，患此者多……胬肉之症，或大小眦间生出者，乃活肉也。若用点药、服药不能退者，必至浸遮黑睛，恐碍瞳神，须用割法施治为妙。”
本案施术借鉴了陈滨师之经验而有所改进。经对50余例患者术后随访，均可于术后10天左右恢复正常，角膜70%以上透明，只部分留有云翳。对少数复发者，再予曲安奈德0.1～0.2mL于胬肉内注射，加点八宝眼药膏治疗，可控制发展。
应用此术，笔者有如下体会：
1.在胬肉与角膜之间隙钝性分离，使无残留胬肉组织。
2.对巩膜创面以抗代谢药物处理，切不能使药物侵及角膜组织。药物棉片用时缩短（一般用时5min），在彻底冲洗后再做结膜瓣分离、固定，以减少抗代谢药物的副作用。
3.用带角膜缘干细胞的非游离结膜瓣移行修补创面，因其血供良好，较游离之结膜瓣愈合快且无二次创伤，故能重建角膜缘干细胞屏障从而减少了胬肉复发。
【病例二】复发性胬肉
马某，女，57岁，已婚，农民。于2009年9月初诊。(https://www.daowen.com)
主诉：双眼内、外眦部长出瘀肉，手术后又复发数年。嗜酒，性暴，屡沐风沙。近年来瘀肉渐长，红痛较重来诊。
检查：双眼视力，OD：0.3，OS：0.8。右眼两眦部充血，内眦胬肉越过角膜缘，外眦胬肉近角膜缘，手术处角膜欠清；左眼内眦部胬肉Ⅱ°。双眼晶体混浊Ⅰ°。
中医辨证：心肝热郁，湿滞壅目。
西医诊断：复发性胬肉（OD）。
治则：清泻心肝，燥湿消肉。
处方及治疗：
1.清火消肉丸 龙胆草、黄连酒、栀子炒、赤芍、蒺藜、密蒙花、槟榔、山楂炒、蝉蜕、甘草。水煎3遍兑匀分服，2次/日。
2.曲安奈德混悬液0.2mL，注于复发胬肉体部，以充盈为度，1次/2周。
3.八宝眼药少许，点胬肉处，2次/日；双氯芬酸钠滴眼液，常规点眼。
诊治经过：二诊，用药1个月，注射2次，右眼复发的胬肉萎缩，角膜转清。遂以清火消肉丸方配齐，研细末制丸，每次10g，每日2次。嘱忌食辛辣，以资巩固。
随访2年，症未加重。
按语：本案之病史，又佐证了“性躁暴悖，恣嗜辛热，患此症者多”这一论点。所以复发者，一是性情焦躁，心肝郁热，内因不除；二是风热劳作，嗜食辛辣，外因不断是也。
察本患已经手术，作为屏障的角膜缘干细胞及结膜组织已损失太多，若欲从健眼摘取结膜瓣，更应慎行，故予保守疗法图功。胬肉为肉轮心火之证，故予清火消肉丸方用之。以黄连清心火，燥湿解毒，为君。龙胆草“去睛赤肿胀，瘀肉高起”（《珍珠囊》），为臣。以栀子清心泻火利湿，赤芍凉血祛瘀止痛；蝉蜕疏风退翳，蒺藜平肝祛风；密蒙花“为厥阴肝家正药，所主无非肝虚有热所致；肝血虚则为青盲肤翳，肝热甚则为赤肿眵泪、赤脉攀睛”（《神农本草经疏》）；以槟榔破滞行气，山楂活血消积，共为佐。甘草调和诸药，为引和，共奏其功。
以曲安奈德的抗炎、抗过敏、抗增生作用，达到对胬肉组织的直接抑制，且局限于胬肉体内，对眼压、角膜及白内障的形成无影响。对Ⅱ度胬肉或术后复发者施之，可使这一常被轻视的皮毛之恙得控。
【病例三】翼状胬肉
刘某，女，40岁，已婚，职员。于2005年9月14日初诊。
主诉：两眼大眼角处长出瘀肉，逐渐增大；因好哭，时常发红干涩；某院拟手术切除，患者因惧怕手术而前来就诊。
检查：双眼大眦部胬肉Ⅱ°；前房中深，房水清，瞳孔光反应（+）；余（-）。
诊断：翼状胬肉Ⅱ°（双）。
处方及治疗：
1.常规操作，表面麻醉；以1mL注射器吸用生理盐水稀释的平阳霉素注射液（1.5mg/mL）0.1mL，注于胬肉体内，以充盈不扩散为度；隔1日注射另一只眼；以妥布霉素地塞米松滴眼液常规点双眼。
2.清火消肉丸，每服10g，2次/日。
嘱调将息，忌辛辣，增睡眠，避眼部刺激。
诊疗经过：二诊，10天治毕，双眼胬肉萎缩，充血退，角膜清澈，眼压正常；续注药1次，续服药、点眼药10天。随后得知，胬肉未再生长。
按语：患Ⅱ度胬肉，惧行手术或术后复发者，阻止和控制胬肉的生长乃临床课题。对于此种局限流寇之症，亦应忌大量服药。
平阳霉素是一种具有抗肿瘤作用之抗生素。有研究认为，其“能抑制组织新生血管，剥夺胬肉再生的血供基础；其细胞毒性作用通过抑制成纤维细胞的成活，可诱导成纤维细胞的凋亡，使胬肉失去增殖的基础，故认为其具有的抗增殖作用可抑制结膜上皮变性所形成的翳状胬肉”。因用量极微，未见不良反应。
对胬肉手术后复发者，因结膜、巩膜早已受损，此法不妥。