火疳、白睛青蓝
（巩膜炎4例）
火疳之病名，始见于《证治准绳》，《目经大成》又称之为火疡；白睛青蓝之名亦见于《证治准绳》。大抵相当于西医所称前部巩膜炎的几种不同症状。
西医学认为，本病多与风湿、痛风等胶原性疾病、肉芽肿性疾病或代谢性疾病并发，或是眼局部感染所致的变态反应性疾病。一般认为罹患结核、月经失调等可为诱因。多发于中青年人，女性为多，约半数以上双眼先后发病。
中医学认为，肺经实火，热毒上壅；或素患风湿，郁邪犯目；或肺阴不足，虚火上扰；或妇人经期，肝火郁滞血分等因，均可使邪热无从宣泄，瘀聚白睛（使巩膜向外隆起）而为疳。
临床根据发病情况又分为三类。①若病在白睛（巩膜），显见局限性隆起的紫红色结节者，称为“火疳”，其又有浅层、深层之分。浅层者多是单眼发病，病程较短，不碍视力，预后较好；深层者多双眼发病，病程较长，有碍视力，并发症多，预后较差。②若结节红赤溃陷者，称为“火疡”。③若病情反复发作或失治误治，造成白睛深层显露青蓝色者（因巩膜软化，葡萄肿形成而显露脉络膜之色），则称为“白睛青蓝”。这是巩膜炎中最具破坏性的一种，其大抵相当于西医学的坏死性巩膜炎，多数患者会有眼部及全身并发症。若治疗不当，近一半患者可丧失视力。
三者病灶均推之不移，顽固难愈。
本病应与前述金疳相鉴别（表8）。
表8 金疳、火疳鉴别诊断
对本病的治疗，西医采取的措施多是针对病因治疗，改善营养；局部或全身应用激素和非甾体抗炎药；眼部防护，谨防巩膜穿孔。
中医强调辨证施治，若与西医的辨病用药相结合，可获更好的治疗效果。
【病例一】浅层巩膜炎（火疳）
纪某，女，35岁，已婚，工人。于1998年5月就诊。
主诉：因经期受寒，出现左眼流泪，刺激疼痛，夜晚加重，反复发作2个月。医院以“巩膜炎”，予“激素、维生素、消炎药”治疗好转，相隔半月又复发，来诊。
检查：双眼VA：OD：1.0，OS：0.8。左眼3点位白睛4mm×4mm的局限红色隆起，推之不移，压痛明显；角膜、虹膜纹理尚清，瞳孔光反应（+）；ESR：20mm/h，余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉象弦数。
中医辨证：肺热炽盛，郁滞气轮。
西医诊断：浅层巩膜炎（OS）。
治则：泻肺清热散结。
处方及治疗：
1.清肺泻火汤加减 桑白皮、地骨皮、玄参、大黄酒、黄芩酒、赤芍、连翘、薄荷、夏枯草、防风、甘草。水煎分服，2次/日，忌食辛辣食物。
2.鱼金注射液0.5mL，地塞米松注射液2mg，患眼结膜下注射，1次/日。
3.氟米龙滴眼液，双氯芬酸钠滴眼液，交替点眼，各3次/日。
4.耳穴针刺 内分泌、耳尖、神门、肺穴，针刺泻法，1次/2日。
诊治经过：二诊，2天治毕，眼部症状减轻，效不更方。
三诊，又治3天，眼部白睛红肿基本消退，羞明疼痛减轻，遂减黄芩、赤芍寒凉之品，加沙参、桔梗以增益阴宣肺之力，续服3剂，续针刺2次。
半月后复诊，药后诸症解除，视力双1.0，病愈。
【病例二】深层巩膜炎（火疳）
于某，女，42岁，已婚，工人。于1982年6月就诊。
主诉：双眼时发红肿疼痛，视物不清，泪出羞明5个月。按“巩膜炎”，予“消炎、激素”治可缓解。5天前又因“感冒”复发，伴口干、咽痛、便秘，来诊。
检查：双眼睑无红肿，VA：OD：0.5，OS：0.7。右眼白睛3点处5mm×4mm紫色隆起，赤丝围绕，推之不移，触痛；黑睛处舌状混浊。左眼白睛5点处4mm×3mm暗红色隆起，推之不移，压痛明显。白细胞：11.5×109/L，中性粒细胞：5.0×109/L，红细胞：5.0×1012/L，红细胞沉降率：22mm/h；余（-）。
舌色红，苔黄干，脉象弦数。
中医辨证：热毒蕴结，郁滞肺肝。
西医诊断：深层巩膜炎（双）。
治则：清解肺肝热毒、消除气血郁滞。
处方及治疗：
1.泻肝清肺汤减味 龙胆草、黄芩酒、玄参、茺蔚子、地骨皮、夏枯草、连翘、车前子包、青黛、升麻、甘草。水煎2遍分服，第3煎熏洗，2次/日。
2.消炎痛25mg，转移因子6mg，口服，3次/日；妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液交替常规点眼。
3.穴位注射 地塞米松3.0mg，利多卡因0.5mL，双侧鱼腰透攒竹穴，1次/日。
4.穴位刺血法 双耳尖穴，1次/日。
嘱忌烟酒，远房事，禁恼怒。
诊疗经过：二诊，3天治毕，红肿刺激征减轻，续治5天。
三诊，白睛隆起趋平，角膜混浊、刺激征减轻。上方减龙胆草、连翘，加当归、白术、蛇蜕以增健脾养血祛毒之力。改针刺、穴位注射，隔日1次。
约1个月后顺便来诉，治疗2周后，诸症解除，双眼视力如常，病未复发。
按语：现代医学认为，巩膜炎严重者，可致角膜、眼底的损害，或形成闭角型青光眼等，预后极差。若单纯治以西药，效果多不满意。
从中医“脏腑”“五轮”学说分析，火疳一症主要是肺、肝、心三经蕴积的郁瘀热毒之邪侵袭相关轮属使然。(https://www.daowen.com)
病案一，辨证为肺热炽盛，故予清肺泻火汤。方中重用桑白皮甘寒泻肺，利尿消肿，为君。地骨皮清肺凉血除痹，黄芩清肺泻火燥湿，连翘清肺消痈散结，共为臣。以大黄泻脾以助清肺，玄参养阴以助清热，赤芍凉血以助化瘀，防风祛风以兼胜湿，共为佐。甘草益气解毒，调和诸药，兼任佐使。
病案二，热毒之邪已侵及肝肺二经，正如陈明举教授所指出的：凡外障眼病，多与邪侵肺肝两经的风气二轮有关，故于临床，应抓住治肺、肝两经为是。方中以龙胆草泻肝清热燥湿，黄芩清肺泻火解毒，共为君。以玄参清热养阴解毒，地骨皮清肺凉血除痹，青黛清肝泻火解毒，夏枯草泻肝解毒散结、凉血散瘀行滞，共为臣。火热毒邪郁于肝肺，上升作祟于眼目，故以连翘透热转气，解毒散结；茺蔚子、车前子“去肝中风热，毒风冲眼，赤痛障翳”（《药性论》），逐热邪从小便出；以升麻升发透疹，解内郁热毒，共为佐。甘草益气解毒，兼为佐使。后随证顺转增减，以防寒克太过，酌加了养血益气退翳之药，令热毒去，正气复，使缠绵之痼疾获得痊愈。
眼部透穴注射，起到了药物、穴位刺激的双重效应，且避免了激素注射于结膜下或球后，易引起该病或致巩膜穿孔的弊端。
【病例三】深层巩膜炎（火疳）、风湿性膝关节炎
齐某，男，55岁，已婚，地质斟探员。于2001年11月5日就诊。
主诉：患关节炎数年，常服激素、止痛药。双眼红痛流泪，夜间加重，视力下降1年余。延医以“巩膜炎、角膜炎”治疗，时好时犯。
检查：双眼VA：OD：0.5，OS：0.4。右眼睫状体充血中度，11点位白睛3mm×3mm紫色结节，赤丝围绕，相邻角膜浸润。左眼睫状体充血重度，5点位白睛上紫红结节，赤丝遮盖不移，压痛，相邻处角膜舌状浸润。眼B超：玻璃体点状反射影。双膝关节肿胀，活动欠灵活。白细胞：10.5×109/L，红细胞沉降率：26mm/h，类风湿因子（+）。
舌质暗红，苔黄乏津，脉弦滑数。
中医辨证：风湿热毒，上犯凌目。
西医诊断：深层巩膜炎（双）；风湿性膝关节炎。
治则：宣郁祛邪、活络散结。
处方及治疗：
1.散风除湿活血汤（《中医眼科临床实践》）加减 川羌活、鸡血藤、苍术炒、忍冬藤、防风、牡丹皮、全蝎炙、蚕沙、没药制、甘草炙。水煎3遍，兑匀分服，第3煎熏洗，2次/日。
2.穴位注射 曲安奈德1.0mL（40mg），利多卡因0.5mL，攒竹穴透鱼腰穴，将药液注入，按压2分钟，隔20天酌情续注。
3.转移因子胶囊6mg，3次/日；双氯芬酸钠片25mg，口服，1次/日；普拉络芬滴眼液常规点眼，氟米龙滴眼液点眼，2次/日。
诊疗经过：二诊，1周治毕，刺激症状减轻，膝关节亦觉灵活，效不更方。
三诊：2周治毕，视力：右0.6，左0.5。见风湿热邪大去，唯脾阳未复。中药减牡丹皮，加人参、制川乌、当归以增益气活血、祛风散寒之力。
四诊，10天治毕，症状大减。加普罗碘铵、眼氨肽各2mL，肌内注射，1日1次。
五诊，又治10天，双眼症状消除。视力：双0.8。病灶处角膜半透明，荧光素染色（-），关节如常，临床获愈。更予益肾蠲痹汤7剂，水煎服，巩固治疗。
半年后随访，眼病未复发，膝关节功能如常。
按语：本案患者有风湿病史，乃风寒湿邪郁瘀阻滞目络，邪沉根深，非宣发而难以祛除。故遵《黄帝内经》“火郁发之”之意，方中以川羌活辛温宣散，祛风胜湿，引发郁滞之邪外出，为君。忍冬藤清经络中风湿热邪，专治风湿热痛及疮疡肿毒；防风祛风解表，胜湿止痉，共祛风湿热结，使“客者除之”，为臣。郁瘀日久，血必虚滞，必生痰凝，以鸡血藤行血补血，活络除弊；全蝎搜风通络，祛痰散结；没药活血逐瘀，通痹止痛；蚕沙祛风除弊和胃；牡丹皮凉血逐瘀止痛；苍术健脾祛湿，共为佐。甘草调和益气，助解毒之力，兼为佐使。
此方虽是以治郁热瘀火为主，但以辛温之品引发祛邪，迥异于一味“寒凉克伐”，当是以“反治”之法，使缠绵痼疾得除。后予益肾蠲痹汤者，以益肾培元，祛除风湿痹邪，使膝关节病也获效。
【病例四】深层巩膜炎前巩膜葡萄肿（白睛青蓝）
李某，男，39岁，已婚，工人。于2000年6月6日就诊。
主诉：患颈淋巴结核5年，用“青霉素、链霉素”等治愈。左眼时发红痛流泪，白睛蓝紫色隆起1年，月许犯一次。屡以“巩膜炎”予“激素”等药，未愈。
检查：双眼：VA：OD：1.0，OS：0.3；IOP：OST+1。左眼睫状体充血中度，白睛青蓝色，5点位角膜缘4mm×3mm紫色隆起，推之不移，疼痛；Tyndall征（+），眼底窥不进；左颈部2个活动肿大淋巴结，压痛明显。白细胞：11.0×109/L、红细胞沉降率：18mm/h，胸透：右肺钙化灶，余（-）。
舌色黯红，苔黄腻，脉弦数滑。
中医辨证：火毒郁滞肺肝，蕴积上犯目珠。
西医诊断：深层巩膜炎；前巩膜葡萄肿（OS）。
治则：清解火毒郁滞，逐瘀通络散结。
处方及治疗：
1.泻肝散结汤加减 龙胆草、郁金、夏枯草、大黄、壁虎、猫爪草、玄参、牡蛎煅、川羌活、当归酒、没药制、车前子、青葙子、甘草。水煎3遍分服，第4煎熏洗，2次/日。
2.穴位注射 曲安奈德0.5mL（20mg），利多卡因0.3mL，左四白透鱼腰穴；散瞳合剂，结膜下注射（首日）。
3.眼氨肽注射液、普罗碘胺注射液各2mL，肌内注射，2次/日。10天为1个疗程。
4.穴位刺血 耳尖、背部阿是穴6，1次/2日。
5.氟米龙、双氯芬酸钠滴眼液点眼。
诊治经过：二诊：1周治毕，结膜下注射1次，左眼疼痛大减，瞳孔部分开，白睛红赤显消，青蓝色略见减轻，再进7剂；结膜下续注1次。
三诊，瞳孔全开，隆起结节见平复。续穴位注射及刺血一次。上方减龙胆草、玄参、夏枯草量减半，加黄芪、沙参以增补气养血之力，续服15剂。
四诊，左眼视力0.7，眼压正常；角膜后KP消失，瞳孔中少许色素沉着，白睛蓝色减轻，晶状体中度混浊，病获显效。予上方3剂制面，每服15g，1日2次，续刺血1次，眼药续用，以资巩固。半年后得知，病未复发。
按语：本证即深层巩膜炎。因病程日久，巩膜变薄，显露出深层脉络膜之色而外观“青蓝”。常可继发巩膜葡萄肿、瞳孔粘连、巩膜穿孔等，治疗棘手。
标，是指病变所反映在外的、易被感知的征象，诸如红、肿、热、痛、麻痹等；本，则是导致外在征象的内在病理变化，诸如阴阳的失调、腑脏的亏盈、脉络的瘀滞等。
临证中或“急则治标”，或“缓则治本”，或“标本兼治”，应审势以定夺。
分析本案，是火热毒邪犯扰清膏，郁闭玄府为标；而脏腑阴血亏虚，无以抗邪，乃是其本也。早有瘰疬史，亦乃伏邪难除之因，故予泻肝散结汤方加减用治。方中以龙胆草、夏枯草清泻肺肝热结火毒；以大黄清泻心脾热邪，又杜火邪乘金；猫爪草、壁虎化痰散结，解瘰疬之毒；毒邪积久，玄府郁闭，非辛散不能使开，故以川羌活、青葙子辛温发散，清利头目；以郁金逐瘀活血，行气开郁；以没药散血止痛，消肿生肌。诸药相协，以除“标”为主。血瘀必血虚，火升必阴虚故以酒当归益肝补血活血，玄参滋肾养阴，兼清热毒；血瘀必水滞，以车前子清肝利水明目；甘草大量用之，以益气健脾，兼解毒调和。诸药协以治“本”为辅，共成其功。
本案患者是壮年之身，火毒瘀结虽盛，但脏腑正气未衰，故重以泻火解毒散结开郁治其“标”，兼以养血益阴柔肝护其“本”。再诊时，见“标”证大去，故减泻火解毒之品，增养血扶正之力，以“重本兼标”，期病愈且避免复发。