第六节 白涩症
（慢性结膜炎、浅层点状角膜炎、干眼病5例）
白涩症之名见于《审视瑶函》。本病是以眼睛赤肿不显，唯感眼内干涩热灼，畏光燥痒，见泡沫黏丝状分泌物，角膜上皮或有缺损，视物模糊疲劳等为特征的一种慢性眼病。类似于西医学之慢性结膜炎、浅层点状角膜炎、干眼病等。
西医学认为，对于眼球的正常运转和角膜的润泽透明，泪液起着重要作用，其含有的白蛋白、球蛋白和溶菌酶等成分，对眼球有表面润滑、抗菌及营养作用。泪液的分泌是由泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞及睑板腺协同完成的，均匀布于眼表完成任务后，一部分蒸发，大部分经泪小点、鼻泪管排出。如果泪液分泌系统特别是其成分出现了失调，均可导致白涩、干眼、角膜损伤症状的发生。
《审视瑶函》谓：“视珠外神水枯涩，而不能润莹……不肿不赤，爽快不得，沙涩昏蒙，名曰白涩。”又谓：“此症南人俗呼白眼……只是涩痛，气分隐伏之火，脾肺经络湿热是也。”中医学认为，本病病机有四：一是暴风客热失治，余邪隐伏肺脾之络；二是恣食炙煿，脾胃积热，清气不升；三是肺阴不足，脾不散精；四为肝肾阴亏，精血不足等。四者均可致目珠失濡而得是证。
对本病的治疗，因其病因复杂，应对亦各异。西医多从如下方面着手。
1.使用抗生素，解决眼表局部的炎症。
2.促使泪液分泌的药物和措施。
3.补充泪液代用品。
4.防止泪液蒸发和排出过快。
临床中，若将中医的辨证施治与西医之法相结合，则会明显提高疗效。
【病例一】浅层点状角膜炎
王某，男，23岁，未婚，学生。于1990年6月就诊。
主诉：身体素弱，“感冒”后出现双眼干涩磨痛、畏光流泪、视物模糊1个月。
屡用“消炎药、激素”乏效；伴形寒乏力、鼻塞鼻痒，来诊。
检查：双眼荧光素染色见角膜散在点状着色，房水清，瞳孔圆，余（-）。
舌淡苔薄，脉浮略紧。
中医辨证：风寒之邪，袭肺及肝。
西医诊断：浅层点状角膜炎（双）。
治则：温经益气，疏风除翳。
处方及治疗：
1.温经散邪汤加减 黄芪、白术、荆芥穗、川羌活、当归酒、防风、谷精草、蚕沙、葱白、甘草炙。水煎2遍温服，第3煎熏洗，2次/日；忌食辛辣。
2.珍珠明目眼药水与新鲜蜂蜜（3∶2）配制点眼，1次/2小时。
3.耳穴压豆 选双侧肝、内分泌、肺、神门穴贴王不留行，按摩，2次/日。
诊疗经过：二诊，服药7剂，眼部症状明显减轻，效不更方。
三诊，7剂尽，视力1.0，诸症愈。予中药3剂制末续服，以资巩固。
按语：阴阳的往复运动，是宇宙万物生生不息的永恒法则，但这一平衡运动是相对的。在人体，若一旦受内因或外因的干扰，致阴阳某一方衰弱而失衡，就会生病或使疾病难愈。“补其不足”“损其有余”，是调理阴阳失衡的两大方法。正如《景岳全书》谓：“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”此乃精辟之言也。
分析本案，一年来诸医屡以“火热”“炎症”，长期用寒凉（抗菌、消炎药也应属此类）之剂，对体内阳气受克伐太过而不得升发，津液被遏而不得敷布，郁邪滞留，缠绵难愈。故临证笔者一改眼病“治火”的习惯理念，而以温经散邪汤治之。方中以玉屏风散（《丹溪心法》）益气固卫升阳，为君。以川羌活、荆芥穗温经助阳，宣散伏邪；炙甘草补脾益气，“祛五脏六腑寒热邪气”（《神农本草经》），共为臣。欲使阳复，必求阴助，故以当归育阴补血活络，谷精草疏风清热祛邪；风寒湿热久郁，血必虚必瘀，气亦必滞，故以蚕沙祛风湿热邪，和胃化浊，共为佐。以葱白温运升阳，引药性达目，为使者。
如此诸药协同，使五脏阳气宣达，津液敷布，久郁之邪得除而病获痊愈。此可谓补阳以复阴之治法矣。
【病例二】角结膜干燥症（KCS）
许某，女，48岁，已婚，农民。于1993年1月就诊。
主诉：双眼干涩灼痛，畏光少泪，视物昏蒙，伴口鼻干燥2年。自闭经后症状加重。屡以“干眼症、更年期综合征”给“人工泪液、可的松、雌激素”治疗乏效。
检查：双眼VA：0.6，眨目频频；白睛微红，少许黏丝状分泌物，角膜乏津，荧光素染色（+）；泪液分泌试验：6mm/5min。泪膜破裂试验：4s。余（-）。
舌质红，苔白乏津，脉象细数。
中医辨证：肝肾亏虚，神水将枯。
西医诊断：角结膜干燥症。
治则：滋肾养肝，生津明目。
处方及治疗：
1.二仙汤（《中医方剂临床手册》）加味 仙茅、淫羊藿炙、巴戟天、知母盐、黄柏盐、柴胡酒、熟地、女贞子、密蒙花、葛根、五味子、甘草炙。水煎2遍，蜂蜜水送服；第3煎熏洗双眼，2次/日。
2.自血血清1mL，分别于双眼结膜下注射，2次/周。
3.鱼腥草低含量激素滴眼液、珍珠蜂蜜滴眼液（均为自制药），频繁交替点眼。
4.耳穴压豆，取神门、内分泌、眼穴贴豆，按摩；隔姜灸，取双攒竹穴。均2次/日。
诊治经过：二诊，治疗半月，眼干涩痛等症减轻，续治。
三诊，半月治毕，症状大解，视力双0.8；泪液分泌试验10mm/5min，泪膜破裂试验/9s。上方加太子参、蛇床子以益气养阴助阳，10剂共研细末，每服15g，1日2次；他法续用。嘱调心身，慎起居。半年后便告，药后病获痊愈。
按语：角结膜干燥症亦称干眼病。该病是由泪腺功能异常、睑板腺功能障碍或炎症、自身免疫性疾病、性激素水平降低以及药物、化学物的侵伤等导致泪液分泌的质、量、动力学的异常，泪膜稳定性下降，使角结膜产生病变。主症是眼部干涩热灼、痛痒畏光、视物模糊、易视疲劳等，或伴口鼻干燥、关节疼痛等。
该病通常又分泪液生成不足型与泪液蒸发过强型两类。①泪腺功能的异常，泪液分泌不足；睑板腺功能障碍，分泌物的质和量改变（脂质、黏蛋白缺乏），引起泪膜不稳定。这是泪液生成不足型干眼病的主要原因。②眼睑功能障碍（闭合不全、缺损、角膜暴露），包括睑板腺功能障碍、角膜接触镜等因素，是导致蒸发过强型干眼病的主要原因。
分析本案，当属后一类，与患者进入更年期，性激素分泌不足，泪腺萎缩致泪液分泌减少，不能对眼球的正常濡润有直接关系。何燕玲等老师研究认为：性激素能调节全身和局部的免疫功能，而眼部是性激素作用的重要靶器官。性激素尤其是雄激素，可调节机体的免疫功能，调控泪腺和睑板腺的分化及分泌。故人至更年期，由绝经等原因引起雄激素缺乏，造成干眼症者较多。还有研究发现：女性角结膜干燥症患者，体内雄激素水平普遍降低。说明雄激素在干眼症发病机制中具有较为明显的作用。但在临床中，予雄性激素或雌性激素治疗有疗效，但多不持久，还可能出现矫枉过正之副作用。
《素问·上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”“天癸”应隶属“肾气”的范畴，所谓“肾主生殖”，即是通过天癸来实现的，这与现代医学的下丘脑—垂体—性腺轴的功能大体相当。唐由之教授曾将本症的病机归纳为三：阴不足，阳不足，道不通。肾藏精，为水火之脏；肝藏血，乃阴阳同体；又肝肾同源，为人身精血之本。人生至“天癸竭”，现“肝肾阴阳双亏”证候。肾阳虚不能温润生精养目，肾阴虚则不能抑制相火而耗阴失濡。
查本案当属阴阳两虚，濡养目窍之道不畅是也。二仙汤（《中医方剂临床手册》）能调理机体阴阳，补益冲任，对更年期综合征有卓效，故笔者用以治本病。以仙茅“补三焦命门之药也，唯阳弱精寒，禀赋素怯者宜之”（《本草纲目》），淫羊藿“疗丈夫绝阳，女子绝阴，又治老人昏花”（《日华子本草》），二者所含成分有性激素样作用（《植物药有效成分手册》），相协为君。巴戟天补肾阳兼祛风湿；知母“辛苦寒凉，下则润燥而滋阴，上则清金而泻火”（《本草纲目》）；黄柏滋补肾阴，清泻相火。三者相须，使补阳而不燥，滋阴而不腻。善补阳者，宜阴中求阳，重以五味子滋阴生津，清心安神；肝肾阴亏则血虚，以熟地、女贞子调补冲任，补血活血以滋化源；葛根升阳生津濡目，蒙花清肝养阴益睛，柴胡疏肝解郁升阳，六者共用为佐。对甘草，李杲曰：“阳不足者补之以甘，甘温能除大热，故生用则气平，补脾胃不足，而大泄心火；灸之则气温，补三焦元气，而散表寒，除邪热……凡心火乘脾者，宜倍用之。其性能缓急，而又协和诸药，使之不争，热药得之缓其热，寒药得之缓其寒，寒热错杂者，用之得其平。”本方重予炙甘草者有三：一是健脾益气升阳，襄助温肾壮阳之力（激素样作用）；二是“主五脏六腑寒热邪气”（《神农本草经》），以清患体本源；三是调和诸药寒热之性。如此诸药相协，使肝肾阴阳趋平，冲任协调复常，目窍得以濡润而诸症悉除矣。
第三煎药液熏洗，以药物的热物理渗透作用改善眼睑的血液和淋巴循环，促进睑板腺脂质和泪腺的分泌，也即中医所称的疏通腠理，使其“道通”是也。
攒竹穴施灸，可改善泪腺分泌，促进眼部血液循环，以消除局部病理机制。自体血清，含有免疫球蛋白等营养成分，对角膜可起到抗炎、营养和修复作用。
本案治疗获效，当是调整了机体的性激素失衡状态，且未发现不良反应。
【病例三】糖尿病性干眼症
胡某，男，51岁，已婚，商人。于2006年1月21日就诊。
主诉：患糖尿病6年，空腹血糖9～12mmol/L；双眼干涩畏光，伴乏力、口干、心烦、寐差已数年。延医按“糖尿病性干眼症”予“人工泪液、激素”等，效果不著。
检查：双眼VA：双0.6；泪膜破裂试验：8s；血糖：12.5mmol/L；结膜干涩不润，轻度充血，角膜清；晶体轻度混浊；眼底动脉细，视网膜欠清，黄斑反光（+）；余（-）。
舌质略黯，苔白乏津，脉象濡涩。(https://www.daowen.com)
中医辨证：气阴两虚，上不濡目。
西医诊断：糖尿病性干眼症（双）。
治则：益气养阴濡目。
处方及治疗：
1.玉液汤（《医学衷中参西录》）加味 山药、黄芪炙、葛根、五味子、知母盐、鸡内金炒、天花粉、密蒙花、沙苑子、葱白。水煎3遍分服，第2煎熏洗，2次/日。
2.自体血清1mL，双眼结膜下注射，2次/周；胰岛素10U、8U，分别于上午、下午饭前在腹部皮下注射。
3.耳穴压豆法 双耳肝、脾、内分泌，按摩，2次/日。
4.二甲双胍0.5g，2次/日，维生素E 100mg，口服，3次/日。
5.重组人干扰素α1b滴眼液5mL+地塞米松针剂0.05mg，（含激素：0.001%）点眼，3次/日；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶点眼，2次/日。
诊治经过：二诊，服药1个月，眼部症状缓解，便干、寐差症仍在。上方加玄参、琥珀粉以益阴增液，安神助眠，续服1个月。
三诊，眼部诸症解除，双荧光素染色（-），视力0.9；泪液分泌试验、泪膜破裂试验均正常，空腹血糖7.5mmol/L，宛若常人。按上方5剂制粉，每服15g，1日2次。嘱控房事，节饮食，巩固治疗。
半年后随访，眼干症基本解除，空腹血糖在7.0mmol/L左右，疗效满意。
按语：干眼症在糖尿病患者中有较高的发病率。西医学认为其原因复杂，多与机体的高糖状态引起角膜知觉减退，造成流泪反射敏感性降低，使泪液分泌减少有关；还包括眼表细胞凋亡、性激素水平降低，免疫性炎性反应等因，其中“炎症”（不一定是细菌感染）被认为是干眼症发病机制中的关键性因素。
中医认为，消渴性干眼症，是肺、脾、肾三脏虚衰，精微流失，气阴两虚，津液无以濡目所致。治当以益气养阴为法，故延用玉液汤（《医学衷中参西录》）治之。以山药补肺脾肾三脏，益气养阴，为君。以黄芪健脾扶阳气，葛根“升阳生津，主消渴……起阴气”（《神农本草经》），五味子益肺肾之阴、生津宁心，天花粉、知母滋阴生津润燥，共为臣。阴虚者必损其阳，以沙苑子补肾强阳，养肝明目；阴虚日久必积热，以密蒙花“主肝虚有热，养肝明目，甘以补血，寒以除热”（《神农本草经疏》）；消渴乃脾肾两虚，摄纳失职，以鸡内金伍黄芪、山药，健脾肾、固精微，共为佐。以葱白升发通阳，助气阴恢复，引药上达，为使者。二诊时，虽眼症减轻，但便干、寐差未解，故加玄参“主腹中寒热积聚……补肾气，令人目明”（《神农本草经》），养阴增液行舟，这是寓泻于补，以补药之体做泻药之用，更加琥珀以“壮心，明目磨翳”（《日华子本草》），终达便通神安之效。
所用两种眼药，值得重述。小牛血去蛋白提取物能与角膜上皮细胞特异性结合，激发细胞的修复和再生，加速角膜损伤的高质量愈合。微量激素润眼液中的0.001%含量的地塞米松，是受教于陈明举教授：“对干眼病角膜损伤者，特别糖尿病患者，激素只可用微量，不可用大量，大量用之，不但无功，反而会有害矣。”据临床实践，用微量激素既抑制了眼部非感染性炎症，又无对眼的副作用，较不加激素之滴眼液，对角膜浅层损伤的修复及干眼症的改善明显效优。
【病例四】结膜干燥综合征（SS）
邓某，男，46岁，已婚，石油工人。于1991年5月就诊。
主诉：素患膝关节炎，双眼干痛无泪，视力下降1年余。市医院以“结膜干燥综合征”，给“泼尼松”等治疗好转。又用海螵蛸棒打磨睑内后，症更重。治疗半年终未愈，来诊。
检查：双眼VA：OD：0.3，OS：0.4；泪液分泌试验：4mm/5min，泪膜破裂时间：4s；睁眼困难，干涩无泪；结膜红赤乏津，角膜干涩，染色（++）；口腔黏膜两点溃疡，咽部鼻腔干红；双膝关节红肿。白细胞：11.8×109/L，红细胞：4.5×1012/L，类风湿因子（+），红细胞沉降率：22mm/h，余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉象弦数。
中医辨证：热邪内郁，灼阴耗津。
西医诊断：结膜干燥综合征。
治则：清里泻热，养阴生津。
处方及治疗：
1.玉女煎（《景岳全书》）加味 石膏、生地黄、熟地黄、知母盐、麦冬、川牛膝、麻黄、蔓荆子炒、五味子、大黄酒、甘草炙、柴胡。水煎2遍兑匀，蜂蜜水送服；第3煎熏洗双眼，2次/日。
2.正值其儿媳哺乳期，以黄连素针剂冲洗双眼后，滴入人乳数滴，3次/日。
3.自体血清1mL，结膜下注射，2次/周。
4.穴位刺血法 双太阳穴、背部阿是穴6，2次/周。
5.维生素E 10mg，鱼肝油乳10mL，常规口服；甲泼尼龙12mg，口服，上午。
诊治经过，二诊，2周治毕，睁眼可开，烂嘴好转；甲泼尼龙，8mg，上午服；他方续用。
三诊，2周治毕，诸症续减，视力增加。上方减石膏、生地、大黄清热泻火药，加巴戟天、鸡血藤、白花蛇以益肾活血，祛风湿滞毒，续煎服。
四诊，又2周毕，双眼红赤退，视力0.8，膝关节活动少许改善。是热象大减，肾虚症益显，更方：甲泼尼龙用4mg。中药转用益肾蠲痹汤加玄参、女贞子，隔日1剂，续服1个月。贝复舒滴眼液常规滴眼，巩固疗效。
约1年后得知，眼症未发。间断服益肾蠲痹汤，续治关节炎，获效良好。
按语：本案属于干眼病中的泪液生成不足型，是一种慢性自身免疫性疾病。临证所见眼红干涩、羞明无泪、口鼻干燥、关节疼痛、舌红苔黄、脉象弦数等，乃一派火热内郁、阴精被耗之“燥”象，此可谓“火盛水亏”相因为病矣，当以“补水灭火”为治。故予玉女煎（《景岳全书》）滋肾育阴而用治。方中以石膏清阳明有余之火而不损阴津，知母“上则清肺胃而泻火，下则润肾燥而滋阴”（《本草纲目》），相携为君。生、熟地补少阴之水而养阴生津，麦冬滋阴生津、清心肝热邪，为臣。郁热日久必伤及心肾，用药一派寒凉恐有损阳气，以五味子酸温之性，“收敛肺气而滋肾水，益气生津”（《本草备要》）；蔓荆子“主筋骨间寒热、湿痹拘挛，清利头目”（《神农本草经》）；火郁者必致瘀滞，以柴胡疏肝升阳，助阴津上濡；以麻黄发内郁邪气，开启目窍；以少量大黄泻火活血，逐内瘀之邪共，为佐。川牛膝补益肝肾，引热下行，兼以除痹，为使者。如此，共奏清里泻热、育阴生津之效。
《素问·至真要大论》曰：“燥者润之……治以苦温，佐以辛甘。”故三诊时，见郁热大折，遂减大寒之品，加巴戟天等温苦之药，以复肾阳、助除湿，益阴血、通络滞，剔风骨、利筋舒。后见眼症稳定，又转用益肾蠲痹汤适加滋阴之品，仍从益肝肾之本入手，较好地解决了这一风湿热邪内郁所致之“干燥综合征”。
【病例五】睑板腺功能障碍（MGD）
刁某，女，64岁，已婚，干部。于1993年7月就诊。
主诉：罹患酒渣鼻，双眼睑胀痒刺痛，目珠干涩数年，加重1年。延医以“结膜炎、睑缘炎、酒渣鼻”，屡予“氯霉素、可的松、马来酸氯苯那敏”等治之，疗效不佳。
检查：双眼泪液分泌试验：8mm/5min；泪膜破裂时间：8s；睑缘毛细血管充血，附有黄色泡状物；结膜轻度充血，角膜荧光素染色（+）；鼻部皮肤红肿，有脂状分泌物。
舌淡红，苔白干，脉象浮数。
中医辨证：风热内郁，湿滞阻络。
西医诊断：干眼症（睑板腺功能障碍）；酒渣鼻。
治则：宣郁清热祛风。
处方与治疗：
1.睑板腺瘀滞物清除+局部药物注射法 常规操作，将睑缘处白色小泡刺破，睑内垫刮板，用湿棉棒向睑缘处挤压，有脂性物溢出，冲洗干净；以鱼腥草针剂2mL，地塞米松2mg，利多卡因0.5mL，注入睑缘皮下，涂八宝眼膏包扎。
2.穴位刺血 双太阳、背部阿是穴6，隔日1次。
3.疏肝解郁明目汤加减 柴胡、当归酒、白芍酒、白术、茯苓、夏枯草、玄参、郁金、蔓荆子、菊花、蝉蜕、女贞子、甘草。水煎2遍分服；第3煎熏洗双眼，2次/日。
4.珍珠蜂蜜滴眼液、右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液常规点眼；鼻部以硼酸溶液清洗后，外涂新肤螨灵药膏，2次/日。
诊治经过：二诊，1周治毕，症状减轻，效不更方，续用1周。
三诊，眼症大消，鼻部症减轻，仍干涩羞明。上方减大黄、玄参清热泻火之品，加沙参、全蝎增益阴祛风之力，续煎服。局部注射改为3天1次。
四诊，2周治毕，泪液分泌正常，角膜（-），鼻部少许红疹。续服7剂巩固。
按语：泪液蒸发过强，是干眼病的重要原因。尤其是妇女绝经后，多因睑板腺的角化、阻塞、炎症等，使其脂质分泌失常，泪膜稳定性改变，导致泪液蒸发过强，从而出现眼部的烧灼、干涩、痛痒、流泪等症状。若单纯按睑缘炎、结膜炎处治往往乏效。
本案属老年肝郁、肾亏、脾虚之体，复受风湿热邪内郁肺、脾、肝三经使然。所予方中，以逍遥散（《太平惠民和剂局方》）配郁金疏肝解郁健脾；蔓荆子、菊花疏风清肺、解毒祛邪；夏枯草清肺肝伏火，凉血散结；玄参、女贞子清热解毒，兼以滋肾养阴；蝉蜕除肺肝风毒且止痒退翳。诸药协同，使风湿热邪除，脾肺肝脏清；可能是促使泪液分泌的数量和脂质成分趋于了正常，而顽疾获愈矣。
睑板腺的络刺、压榨与局部注射法，可促使毒邪、瘀滞排除矣。