第二节 凝脂翳
（细菌性、化脓性、霉菌性角膜炎4例）
凝脂翳之名，见于《证治准绳·七窍门》，是黑睛生出翳障，状如凝脂，多伴有黄液上冲的急重眼病。本病主要是在角膜外伤后，或原有泪囊炎、角膜炎等，再感染化脓性葡萄球菌或绿脓杆菌、霉菌等而酿成，大抵相当于西医学的细菌性、化脓性、霉菌性角膜溃疡。
本病的诊断要点如下。
1.有可查的角膜外伤、手术、感染史。
2.眼睑肿胀，混合充血（白睛混赤），角膜刺激征重（眵泪频流，涩痛难耐）。
3.角膜形成溃疡，上附有黄白色分泌物（凝脂翳障）。
4.前房积脓形成（黑睛后黄液上冲）。
对本病若治不及时，法不得力，易致黑睛破溃，黄仁绽出，变生蟹睛之候；至此，即使治愈后视力亦会严重受损，甚至须摘除患眼，以解痛苦，保护健眼。
本病的具体表现，还应与聚星障、花翳白陷相鉴别（表9）。
表9 聚星障、凝脂翳、花翳白陷鉴别诊断
中医学认为，本病病机主要有三：一是黑睛外伤，毒邪侵入，或原有漏晴，泛滥成腐；二是肝胆火炽，上炎于目，蓄腐化脓；三是花翳白陷失治，复受毒邪，恶化而成。
针对本病，遵上辨证施治，再配合针对性西药用之，可获得较好疗效。
【病例一】细菌性角膜溃疡
魏某，女，45岁，已婚，农民。于1990年8月就诊。
主诉：左眼被针扎伤，红痛热泪，不敢睁眼1个月。某院以“角膜穿通伤”治疗基本痊愈；10天前因暴怒，病情加重，又治乏效，来诊。
检查：左眼：VA：FC/30cm；睑浮肿，羞明流泪，混合充血Ⅱ°，角膜混浊，中心3mm×3mm地图状溃疡，附白色腐物，前房积脓（±），瞳孔后粘连；眼B超：玻璃体点状反射影；伴便干溲黄，心烦易怒。白细胞：13.5×109/L，红细胞：5.5×1012/L，余（-）。
舌红苔黄；脉象弦数。
中医辨证：肺肝火炽，毒邪攻目。
西医诊断：细菌性角膜溃疡。
治则：泻肝清肺，解毒除翳。
处方与治疗：
1.泻肝清肺汤加减 龙胆草、黄芩酒、玄参、夏枯草、石决明煅车前子、青黛、升麻、枳实炒、大黄酒、芒硝化入、瓜蒌仁、青葙子、甘草。水煎2遍兑匀分服；第3煎熏洗，2次/日。
2.转移因子6mg，腋窝皮下注射；鱼金针剂2.0mL，地塞米松2mg，利多卡因0.3mL，球旁注射，1次/日。
3.穴位刺血法 太阳、耳尖，1次/隔日。
4.氧氟沙星滴眼液、珍珠蜂蜜滴眼液常规点眼；阿托品眼膏点眼，1次/每晚。
诊治经过：二诊，服药3剂，便下热退，前房积脓（-）；中药减芒硝，续煎服。
三诊，5剂药毕，能自如睁眼，瞳孔散开，凝脂大消。上方减龙胆草、大黄，加黄芪、蛇蜕、薏苡仁以增益气排毒除翳之力，续7剂。
四诊，角膜下方遗有白翳，荧光素染色（-），瞳孔圆，光反应（+）。视力：右1.0、左0.6。临床痊愈。予消蒙散口服，以资巩固。
按语：五志、五气皆可化火而上炎目窍；若遇毒邪所袭，更会风助火势而变生翳障、溃陷。故古人有“翳自热生”之谓。
本案性情刚暴，当眼伤将愈之时，又因生气引发肺、肝火势，内外合邪，不得宣泄而上壅，遂成是证。急则治其标，予清泻肝肺，疏通里实，存阴救目，非大剂不可。方中以龙胆草、夏枯草清泻肝胆火毒，燥湿散结，为君。以大黄与芒硝相须为用，乃“上病取下”，使热毒泻下；以枳实破气疏肝，解郁结之滞；白睛混赤乃肺金郁热，以黄芩清消肺胃热毒；玄参滋阴泻火解毒，助硝、黄“釜底抽薪”，共为臣。火热蕴积，生疮溃陷，以瓜蒌仁化痰排脓，石决明清肝除翳，促疮疡愈合；青葙子清肝退翳，防瞳孔后粘连，共为佐。甘草益气协调，兼为佐使。三诊时，随火热解，腹滞通，脓毒祛，翳障消，而减苦寒直折之药，加益气养血除翳之品者，乃随机辨治使然矣。
【病例二】霉菌性角膜溃疡 前房积脓
赵某，女，62岁，农民，已婚。于1995年10月就诊。
主诉：右眼“角膜溃疡”3个月，拟眼球摘除术。右眼被谷叶划伤，县医院以“角膜炎”予“抗菌药、激素”治疗半月乏效；市医院检出曲霉菌，予“伊曲康唑”20天，效微；又转另家医院，以“霉菌角膜炎”予“那他霉素”等半月，仍乏效，拟行眼球摘除术。
检查：右眼：HM/20cm；睑肿胀，眵泪频流，混合充血（重度）；黑睛2个麦粒状豆渣样浸润灶；角膜后KP（++），前房积脓（++）；B超示玻璃体内点状反射影；IOP：T+1；伴乏力便秘，时有汗出。白细胞：11.5×109/L，红细胞：4.3×1012/L，余（-）。
舌质红，苔黄腻，脉象濡数。
中医辨证：湿热蕴积，毒邪攻目。
西医诊断：霉菌性角膜溃疡；前房积脓（OD）。
临证分析：本案已证实为“霉菌”感染。初始用药犯了禁忌，后用西药可说“到位”，仍未愈者，原因有二。①用药对所染菌种不敏感；②细菌所致内毒素不得排出。这正是本病的顽固性症结所在。
治则：西医：角膜清创，抗菌。
中医：清热除湿，排毒救目。
治疗及施术：
1.行角膜腐物清除术后，3%聚维酮碘溶液、生理盐水冲洗；散瞳合剂（无激素）0.5mL结膜下注射，涂小牛血软膏，包扎；两性霉素B滴眼液、蜂蜜滴眼液交替点眼，各3次/日。
2.泻肝败毒汤加减 龙胆草、蚤休、大黄酒、芒硝化入、当归酒、鱼腥草、山甲（代）炮、薏苡仁炒、苍术炒、蔓荆子炒、车前子、青葙子、海浮散（乳香、没药各等份）、甘草。水煎2遍分服，2次/日。
3.穴位刺血法 太阳、耳尖穴，1次/2日。
4.球旁注射法 氟康唑2mL+利多卡因0.5mL，1次/日（与上述结膜下注射交叉）；转移因子6mg，腋窝皮下注射，1次/日；糜蛋白酶4000U，肌内注射，1次/日（皮试）。
诊治经过：二诊，服药2剂，泻下黏便，眵泪减少，瞳孔未开。散瞳药续注。
三诊，3天治毕，前房积脓（++），瞳孔大部开，便下1日2次，毒邪大折。中药减芒硝，减大黄5g，鱼腥草用30g，加枳壳护胃理气，续煎服。
四诊，7天治毕，前房积脓（+），黑睛部分转清，瞳孔全开。更方如下。
1.上方减龙胆草、蚤休、大黄酒、芒硝等泻火败毒之品，加黄芪、白术、珍珠粉冲、人工牛黄冲、蛇蜕以益气健脾除翳。
2.自体血清0.5mL，结膜下注射；眼氨肽、普罗碘胺各2mL，肌内注射，1日1次。
3.珍珠滴眼液+自体血清（3∶2）、两性霉素B滴眼液，常规点眼。
五诊，治疗2周，患眼充血退，角膜白翳成，荧光素染色（-）；视力：右0.5、左1.0。病获痊愈。嘱眼药续用，以资巩固。(https://www.daowen.com)
相隔1个月，病家送《救眼名医》壁画，以表感恩。
按语：真菌（霉菌）性角膜病大致可分两个阶段。①初期，角膜被感染后出现角膜组织浸润、变白、水肿、透明度减低，称为“炎症”；②随感染加重，角膜出现坏死、腐物、前房积脓，便称为“溃疡”。
本病的特点：①因角膜受植物性外伤，于高温之季发病；②由镰刀菌、曲霉菌、酵母菌等感染；③起病缓，体征与眼刺激征不成正比，预后差，对视力危害大。
本案乃霉菌感染之危候，湿热相缠之重证。长予西药乏效者，是病机未得除，正气不得复也。
中医学认为，因湿热毒邪犯侵（伤）黑睛，气血凝滞，化腐成脓则黄液上冲；发于暑令湿热之季，湿性黏滞，缠绵难愈，故又称为“湿翳”。治疗常以清热除湿、排毒祛腐为原则。然而，只清热则湿不除，单去湿而热愈炽，唯二者兼顾方能收效。因湿热日久，已涉心、肝、肺、脾多脏，故重剂祛除毒邪是重点。方中以蚤休、龙胆草直折肝火热毒，燥湿祛腐，为君。肺金为心火所克之脏，亦为克肝木之脏，而脾土又被肝木所克，故以黄连清心泻火，解毒燥湿；鱼腥草、薏苡仁清肺脾火毒，排脓利湿，共为臣。毒邪蕴聚缘由湿滞，“脾家湿郁，茅术一味，最为必须之品”（《本草纲目》）；热毒积滞，唯有通泻方能开门放贼，以芒硝合大黄“釜底抽薪”；目珠灌脓，急欲除之，以山甲（代）祛毒逐瘀排脓；青葙子清肝明目扩瞳，蔓荆子散邪清利头目；车前子“去肝中风热，毒风冲眼”（《药性论》）；海浮散散瘀敛疮生肌，当归养血和营，防寒凉损气伤血，共为佐。甘草生用解毒益气，兼为佐使。后随证顺转，减苦寒之品，加滋阴益血、理气退翳之药，希冀于祛邪之时，促损伤修复矣。
对本案之治有如下体会：①角膜腐物须彻底清除，再注自体血清，以利溃疡修复；②转移因子可提高机体免疫和吞噬细胞对病毒、霉菌的吞噬功能；③蜂蜜含有多糖、多种酶和营养素，有良好的解毒除湿、止痛修复作用。
治病须辨证，更须辨人（病家情况），既望取得疗效，更为守医德是也。
【病例三】真菌性角膜溃疡 后弹力层膨出 前房积脓
胡某，女，59岁，农民，已婚。于1992年7月就诊。
主诉：右眼失明。1个月前左眼被谷叶划伤，自用药后反病加重。于县医院未查出真菌，以“角膜溃疡”予“头孢、激素”等，病仍恶化，拟行“眼内容物剜除术”被拒。
检查：面色无华，右眼球萎缩，左眼视力：HM/眼前。左睑肿胀，眵泪频流，白睛混赤（重度），黑睛混浊，3mm×4mm豆渣样溃疡，显露棕色后弹力层，前房积脓（+++）。眼B超：左玻璃体内片状反射影。白细胞：12.2×109/L，红细胞：4.5×1012/L，余（-）。
舌色淡暗，苔白腻，脉沉无力。
中医辨证：湿毒蕴目，阳虚邪恋。
西医诊断：真菌性角膜溃疡；后弹力层膨出；前房积脓。
治则：先保守治疗，败毒除湿，回阳举陷；酌行溃疡清理+结膜瓣覆盖术。
处方与治疗：
1.行角膜腐物擦除术；0.5%聚维酮碘、生理盐水冲洗，1次/日；两性霉素B滴眼液、蜂蜜滴眼液交替点眼，各3次/日。
2.眼珠灌脓方（《中医眼科学讲义》）加减 龙胆草、瓜蒌仁、蚤休、黄连酒、大黄酒、石膏、金银花、夏枯草、天花粉、蔓荆子、枳实炒、芒硝化入、薏苡仁、附子熟、甘草。水煎，蜂蜜水送服，第3煎熏洗患眼，2次/日。
3.散瞳合剂（无激素）0.5mL，患眼结膜下注射（首日）；转移因子6mg，腋部皮下注射，1次/2日；氟康唑2mL，利多卡因0.3mL，球旁注射，1次/日（与结膜下注射交叉）；糜蛋白酶4000U，肌内注射，1次/日（皮试）。
4.穴位刺血法 双太阳、耳尖穴，1次/2日。
诊治经过：二诊，服药3剂，便下黏宿便良多，小溲量增；前房积脓（++）。中药方减大黄4g，续服5剂。
三诊，药毕，患眼混合充血（+）；前房积脓（±）；黑睛溃面局部深陷，后弹力层膨出。见时机可行，遂行角膜腐物刮除+结膜瓣覆盖术：0.5%聚维酮碘冲洗结膜囊，刮除溃面腐物，以氟康唑注射液冲洗术眼；沿角膜边缘剪开球结膜，潜行分离提起，覆盖住溃疡面，两侧分别缝合于角巩缘上；球旁注射氟康唑注射液、鱼金注射液各1.0mL，涂小牛血眼膏包扎术毕。
四诊，术后第二天，封包结膜在位，术区瘀血显见。更方为补肝消翳汤加减：黄芪炙、薏苡仁炒、当归酒、沙苑子、青葙子、刺猬皮炒、密蒙花、蛇蜕、车前子、附子熟、没药制、珍珠粉、凤凰衣炒、甘草炙。水煎3遍兑匀，蜂蜜水送服，1日2次。
五诊，2周治毕，溃疡面愈合，荧光素染色（±），获显效。续予中药7剂；普罗碘胺、眼氨肽各2mL，肌内注射；小牛血去蛋白凝胶常规点眼。巩固疗效。
约1个月后复诊，视力左0.5，角膜下方留云翳一小片，荧光素染色（-），痊愈。
其夫敬送“神医再现”锦旗致谢，并感激地说：“你这不只是治好了她这只眼，而是挽救了我三个孩子的全家啊！要不然她双眼全瞎了，我的日子可咋过啊！”
按语：由于检测程序的差异，真菌的检出率常不尽准确，假阳性不少见。
依据本案的临床特点：一是有植物外伤史，起病缓慢；二是翳障呈豆腐渣样隆起，且有黄液上冲；三是刺激征与眼部重度病状不成正比；四是使用抗感染药、激素无效。诊为“真菌感染”而施治。
前期大量使用激素、抗生素而误了病情。初诊察患者素体虚弱，血红细胞值偏低，又因病久用药，机体阳气更受克伐而无力抗邪，致成湿毒蕴积，目珠将溃之恶候。故于泻肝败毒中适加温阳益气药，并以针对性西药清理病灶。待前房积脓基本消退，再施以结膜瓣封包术，以结膜的封闭营养作用加速溃疡愈合。
对泻肝败毒排脓重剂的应用，应谨记傅仁宇所言：“非膏粱之变，非气血之盛，非亢阳上炎，非邪入经络，毋用此也。用之则寒凉伤胃，不得升降，反为所害，治疾者不可不明也。”古人又谓：“大毒治病，衰其半而已。”故治本案，随湿热毒邪的清除，转予补肝消翳汤服之，以求正复邪消而获病愈矣。
如此，中西医综合施术，使这一危症得以恢复，也挽救了其全家的危难。
医术者，仁术是也。
【病例四】真菌性角膜炎（FK）
潘某，女，43岁，农民，已婚。于2002年6月28日就诊。
主诉：于20天前在棉田被迷了右眼，自用盐水清洗，几天后出现刺痛流泪。乡医以“角膜炎”，给予“头孢类药物、激素”治疗半月，病情反加重，来诊。
检查：右眼不睁，眵泪频流；白睛混赤（重度），黑睛2mm×3mm灰白色溃疡；角膜欠清，前房积脓Ⅱ°，瞳孔反应（-）。白细胞：11.5×109/L，红细胞：4.0×1012/L，余（-）。
舌色黯，苔白腻，脉象弦滑。
诊断：真菌性角膜炎；前房积脓（OD）。
治则：清除创面，前房冲洗，软镜覆盖，杀菌败毒。
治疗及施术：
1.溃疡面清创+前房冲洗+软镜覆盖术 常规操作，刮除溃疡腐物至净，0.3%聚维酮碘、生理盐水冲净。于健康角膜缘刺入前房，用0.05%氟康唑注射液冲洗前房至脓净。涂伊曲康唑粉及小牛血眼膏1滴于溃疡面，角膜软镜覆盖。
2.氟康唑与鱼金针剂各2mL+利多卡因0.3mL，交替球旁注射，1次/日。
3.氟康唑0.2g（首次0.4g），双黄连600mg，氨基酸100mL，静脉滴注，1次/日。
4.穴位刺血 太阳、耳尖穴，1次/日。
5.转移因子6mg，复合维生素B 30mg，消炎痛10mg，口服；阿托品眼膏滴患眼，1次/每晚。
诊治经过：二诊，治7天，混赤减轻，腐物减少，前房积脓消，房水混浊（+）。续冲洗结膜囊、涂药、戴镜、穴位刺血、球旁注射；输液减双黄连，加黄芪注射液60mL。加普罗碘胺、眼胺肽，各2mL，肌内注射，1日1次。
三诊，又治1周，患眼充血退，角膜溃疡愈合，荧光素染色（±）。停输液、球旁注射。续结膜囊冲洗、涂药、戴镜，隔日1次；加消蒙散口服。
四诊，1周治毕，患眼视力0.6，角膜下方遗有薄翳，荧光素染色（-），痊愈。
按语：接诊后的施治体会如下。
1.前房穿刺冲洗术，须在溃疡局限、角膜大部健康的前提下对溃面进行刮治，再以0.05%氟康唑注射液冲洗，以脓净为度，应免损伤角膜内皮和虹膜。
2.伊曲康唑胶囊内药末须现打开现用，撒布后再点小牛血凝胶。以抛弃型软镜覆盖，可起到较长时间的杀菌、修复和减轻刺激症状之作用。