第五节 蟹睛症
（角膜穿孔 虹膜脱出症2例）
蟹睛症之病名始见于《圣济总录》，在《太平圣惠方》中称蟹目，是以黑睛破溃，黄仁（虹膜）自溃口绽出，形如蟹睛而得名，可致眼球塌陷、失明之症。相当于西医学之角膜感染、外伤而致的角膜穿孔、虹膜脱出症。
一般认为，本病病因有二：一是花翳白陷、凝脂翳重症，因咳嗽、愤怒、用力，致黑睛破溃，黄仁绽出；二是外伤致黑睛破溃，使黄仁绽出。
本病之治，应急予手术还纳虹膜，封闭溃口；再以中西药物治疗，以复视力。
【病例一】外伤性角膜穿孔 虹膜膨出
寇某，男，52岁，农民工，已婚。于2010年11月26日就诊。
主诉：右眼被铁丝弹伤，自觉热泪流出；2天后觉右眼红痛，视物不见，来诊。
检查：右眼：VA：FC/眼前，IOP：ODT-2。白睛混赤，黑睛下方棕色膨出如蟹睛；前房浅，瞳孔变形；眼B超：右玻璃体混浊。白细胞：11.0×109/L，余（-）。
诊断：角膜穿通伤；虹膜膨出；玻璃体积血。
治则：西医：清创，回纳虹膜，结膜瓣覆盖，抗炎；中医：逐瘀除翳。
治疗与施术：
1.常规清创操作，结膜下麻醉。刺于11点位角膜缘，平行于虹膜做一穿刺口，将玻璃酸钠注射针入前房，随注入随下压伤口周围虹膜。以虹膜恢复器将膨出虹膜送入，显露出约4mm的三角形伤口，近角膜缘处组织缺损，垂直于伤口缘缝合。沿伤口上下方剪开，分离球结膜瓣，遮盖角膜缺损处，缝合于浅层巩膜上。以眼内冲洗液冲洗前房中玻璃酸钠，前房形成，瞳孔欠圆。妥布霉素3万U，地塞米松1.5mg，结膜下注射；点小牛血生长因子凝胶，包扎，术毕。
2.头孢哌酮钠-舒巴坦钠4.0g，地塞米松5mg，林可霉素300mg，加入液体，静脉滴注，1次/日。
诊治过程：二诊，第2天，结膜瓣在位，前房形成，伤口无渗液。处理如下。
1.续冲眼、涂药、输液。糜蛋白酶4000U，皮试无反应后肌内注射，1日1次。
2.除风益损汤（《原机启微》）加减 当归酒、白芍酒、熟地、川芎酒、藁本、前胡、荆芥、防风、大黄酒、没药制、甘草、三七粉冲。水煎3遍分服，1日2次。
三诊，治5天，眼睑肿消，角膜转清，瞳孔光反应迟，眼压正常。更方如下。
1.普罗碘胺、眼氨肽各2mL，肌内注射，1日1次。
2.妥布霉素地塞米松滴眼液、小牛血生长因子凝胶常规点眼。
3.中药方减酒大黄、前胡、藁本，加黄芪、珍珠粉以益气敛创消翳，续煎服。
四诊，用药1周，右眼结膜瓣吸收，拆除残留缝线，角膜清，染色（-），瞳孔稍大，伤处遗有一淡白翳。眼B超：右玻璃体反射影消失。视力右0.7、左1.0。获愈。
按语：对本案的体会如下。
1.眼压低，前房浅，虹膜不能从伤口外还纳，故在形成前房的同时，压、拉虹膜，加之外面推送，使虹膜还纳。
2.角膜有缺损，做缝合仍不能关闭，以结膜瓣遮盖伤口，以促愈合、眼压恢复。
3.术后抗炎之同时，予除风益损中药加速了伤口的修复。(https://www.daowen.com)
实践证明，对证采取中西医结合治疗，较单纯使用抗菌西药者，伤口愈合快，后遗症少，视力恢复较好。
【病例二】角膜溃疡 后弹力膜膨出 继发性青光眼
耿某，女，67岁，独居，农民。于2010年7月17日就诊。
主诉：于2个月前左眼被针划伤，出现红痛，用偏方柳、槐等五样树条煎水熏洗无效。乡医给青霉素、地塞米松等治疗，仍疼痛、热泪、昏蒙；伴精神紧张、恶心呕吐，来诊。
检查：左眼AV：0.2，IOP：T+2。白睛混赤，黑睛白色溃疡，一粟状物膨出。虹膜前粘连，前房积脓I°。B超：左玻璃体内反射影。白细胞：12.3×109/L；余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉弦数。
诊断：角膜溃疡，后弹力膜膨出，继发性青光眼。
治疗及施术：
1.庆大霉素冲洗伤眼，2次/日。
2.甘露醇250mL，头孢曲松钠4.0g，地塞米松5mg，维生素C 2.0，氨基酸100mL，分别加入液体，静脉滴注，1次/日。
第二天，左前房积脓少许，瞳孔中等大。
1.常规操作，刮除溃疡面腐物，聚维酮碘、生理盐水冲洗。将复苏之冻干生物羊膜按溃疡面大小剪取3小片，上皮面朝上置于溃陷处，挤出羊膜层间水分、空气。沿角膜缘于1～3点、5～7点、9～11点处剪开球结膜，剪取大于角膜缘约1mm的羊膜覆盖于整个角膜上，缝合固定于角巩膜缘上，将分离之结膜压在羊膜上，缝合。结膜下注射妥布霉素2万U，加压包扎。
2.输液方减甘露醇续用；复合维生素B 30mg，消炎痛10mg，口服，3次/日。
3.氧氟沙星、双氯芬酸钠、贝复舒滴眼液点眼，各3次/日。
诊治经过：二诊，第2天检查，刺激症状减轻，羊膜在位。
三诊，3天药毕，刺激症状消失。眼压：双Tn。遂停输液，予除风益损汤加金银花、珍珠粉、人工牛黄，水煎服。
四诊，用药5天，羊膜部分吸收，溃疡面缩小，瞳孔开。中药续用。
五诊，又1周治毕，瘀血消退，羊膜、缝线脱落，角膜染色（-）。遗留半透明薄翳，视力：0.4。临床获愈。予消蒙散口服善后。
按语：生物羊膜是以健康胎盘制备而成的有生物活性的膜状物。其基底膜与眼表上皮组织成分相似，含有抗新生血管生成蛋白等活性成分，能通过促进上皮细胞的增殖来促进眼表上皮化；又可保护新生角膜上皮免受瞬目时眼睑的刮擦，同时减少炎症细胞、泪液蛋白与角膜的接触，起到抑制新生血管生成、减轻角膜的炎症反应、减少角膜瘢痕形成等作用。
当角膜溃疡出现时，炎性细胞会释放大量的前列腺素，既能导致疼痛等刺激症状，又能诱导新生血管与角膜瘢痕的形成。双氯酚酸钠即是较好的能抑制前列腺素生成的药物。再者，羊膜覆盖在角膜上，可使滴眼液通过这一类似“药库”的吸收存储作用，持续、缓慢地释放药力，增加疗效。
较重的角膜溃疡，往往自身的球结膜也伴有较重的炎症、充血、脆弱，不足以用来遮盖溃疡面，此时，用生物羊膜即是最好的选择。对本案施术的体会如下。
1.待眼部炎症缓解，眼压正常，瞳孔散开，前房积脓基本消除后施术；眼局部及全身适当用药，以防感染。
2.由于自身结膜血液的润养，可促使角膜对羊膜的黏附吸收，加速溃疡面的修复，减少新生血管形成。再予退翳中药，可减轻角膜瘢痕的产生。