第六节 混睛障
（角膜基质炎2例）
本病名出于《审视瑶函》，是指发生在黑睛深层（角膜基质层），呈现灰白色翳障，混浊不清，阻碍视力的一种病变。因黑睛表面若镜面呵气，故《目经大成》称之为“气翳”，大抵相当于西医学的角膜基质炎。
现代医学认为，本病多是由梅毒、结核、病毒等致病微生物直接侵犯角膜，或由此感染而引发的变态反应症状。这是一种发生在角膜基质层的非化脓性、慢性、易复发性炎症，角膜表面一般不形成溃疡。
本病的诊断要点如下。
1.眼痛、流泪、羞明等刺激征重，视物模糊。
2.黑睛表面完整光滑，荧光素染色（-），深层混浊，可有赤脉从角膜周边向内呈毛刷状长入。
3.抱轮红赤（睫状体充血），常有瞳神紧小或干缺（瞳孔后粘连）。
4.查梅毒血清反应、OT试验、胸透可有助于诊断。
中医学认为，本病多由肝经风热，毒邪上壅；或湿热内蕴，熏蒸黑睛；或肝肾阴亏，虚火炎目而致。
本病应与下列疾病相鉴别。
1.病毒性、细菌性角膜炎：本章第一节、第二节已经述及；
2.角膜瘢翳：为角膜上局限的界限清楚的白色混浊；荧光素染色（-）；无抱轮红赤等炎症存在。
对本病的治疗，西医主要是予以激素或散瞳，预防虹膜后粘连、继发性青光眼等。中医的辨证施治虽需时漫长，但有望控制病情，仍有可能遗留瘢痕，妨碍视力。
【病例一】角膜基质炎
董某，男，60岁，已婚，农民。于1990年3月就诊。
主诉：右眼反复性红痛，视物模糊1年。屡以“角膜基质炎”予“抗生素、抗痨药、泼尼松”治疗，复发已2次。1个月前因感冒又复发，伴口干舌燥等症，来诊。
检查：双眼：VA：OD：FC/30cm，OS：0.6。IOP：OD：22.5mmHg。右眼抱轮红赤，角膜雾蒙，毛刷样赤脉进入，中心混浊，染色（-）；房水不清，瞳孔反应（-）。眼B超：双玻璃体团状反射影。胸透：右肺钙化灶。ECG：T波异常。康氏反应等（-）。
舌质红，苦黄腻，脉弦滑数。
中医辨证：湿热蕴积，熏蒸黑睛。
西医诊断：角膜基质炎（OD）。
治则：泻肝除湿，解毒退翳。
处方及治疗：
1.泻肝败毒汤合消蒙散化裁 龙胆草、蚤休、鱼腥草、蝉蜕、山甲炮（代）、密蒙花、蔓荆子炒、青葙子、土茯苓、全蝎炙、枳壳炒、甘草。水煎2遍，先熏后服，2次/日。
2.地塞米松注射液2mg，阿托品注射液0.2mg，结膜下注射，1次/日。
3.双氯芬酸钠、利福平滴眼液交替常规点眼；犀黄散蜂蜜滴眼，2次/日。
4.穴位刺血法 患侧太阳、耳尖、肺俞、肝俞穴，1次/2日。
5.普罗碘胺注射液2mL，胎盘注射液2mL，肌内注射，1次/日。用10天停3天。
诊治经过：二诊，用药5天，结膜下注射3次，右眼瞳孔开，眼压正常。停结膜下注射，加眼氨肽1mL，地塞米松2mg，利多卡因0.3mL，球旁注射，2日1次。(https://www.daowen.com)
三诊，2周药毕，患眼红赤显退，黑睛混浊减轻；眼压正常，右视力0.3；口干减轻，纳增便调。改球旁注射为1周2次；中药去龙胆草、蚤休，土茯苓减量，加鹿角霜回阳除翳，续煎服。
四诊，2周治毕，黑睛混浊变薄，抱轮红赤轻度，瞳孔光反应少动，右视力0.4。见证有转机，更方为补肝消翳汤加减：白芍、白术、黄芪、鹿角霜、沙苑子、青葙子、刺猬皮、密蒙花、蛇蜕、猫爪草、枳壳炒、甘草炙。水煎分服。
上方稍事增减用1个月，右眼黑睛遗有白翳，荧光素染色（-），前房清，瞳孔光反应（+）。视力：右0.5、左0.8。临床痊愈。约1年后随访，症未复发。
按语：湿性黏滞，郁热化火，日久缠绵必累及肺、肝、脾三脏，使气机不得肃降升发而成顽疾。只清热而湿不除，单祛湿反热愈炽。对本案予泻肝败毒汤合消蒙散化裁，加土茯苓以增强解毒除湿之效，加全蝎、枳壳用其解毒散结、理气除翳之功。俟湿热毒邪大消便更方，滋肾阴、养肝木以培本，清余邪、退目翳而除标。
普罗碘胺能减轻和消除角膜混浊；胎盘有改善机体免疫、消除慢性炎症之作用。
如此，分先后酌予攻补兼施，使这一顽疾得除。
【病例二】白内障术后角膜内皮失代偿
史某，男，60岁，退休干部。于2010年6月15日就诊。
主诉：于1个月前做左眼白内障摘除+晶体置入术，第2天术眼红痛，予“消炎、激素”治疗无效。复诊给抗生素、激素输液7天，见效甚微，来本院就诊。
检查：双眼AV：OD：0.6，OS：FC/眼前。IOP：OSTn+1。左睑肿浮，眵泪频流，白睛混赤。角膜3个粟状大泡，内皮皱褶。Tydnll征（++），瞳孔光反应（-）。眼B超：左玻璃体内少许反射影。伴腹胀便溏，自汗乏力；余（-）。
舌质淡，苦白腻，脉象濡滑。
中医辨证：风轮水轮受损，湿热凝聚于目。
西医诊断：白内障术后角膜内皮失代偿。
治则：补肝温阳益气，祛风益损除翳。
处方与治疗：
1.补肝消翳汤加减 白芍酒、白术、黄芪、川羌活、青葙子、蔓荆子、珍珠粉、蛇蜕、密蒙花、薏苡仁炒、丹参、葱白、甘草炙。水煎2遍，蜂蜜水送服，2次/日。
2.维生素C 0.5mL，地塞米松1.5mg，鱼金针剂1.0mL，利多卡因0.3mL，球旁注射，1次/日。
3.普罗碘胺注射液2mL，眼氨肽注射液2mL，肌内注射，1次/日。
4.鱼腥草滴眼液、珍珠蜂蜜滴眼液点眼，1次/小时；阿托品眼膏，1次/每晚。
诊治经过：二诊，用药5天，角膜大泡消失，瞳孔大部开，眼压正常。续治。
三诊：1周治毕，混浊减轻，角膜内皮皱折减少，Tydnll征（±），瞳孔全开；视力0.2。遂停阿托品眼膏，球旁注射2天1次；中药方续煎服。
四诊：1周治毕，混合充血退，角膜透明度略差，染色（-）；瞳孔光反应迟，虹膜色素缺失，人工晶体偏位，视力0.3。临床获愈。
按语：白内障摘除+人工晶体置入术，是使中晚期白内障患者复明的主要手段。随着手术器械、材料和手术技巧的改进，造成如此角膜内皮失代偿严重症状者已为数甚寡。如果初学者或不熟练者术中对前房过度扰动，则可能致角膜内皮受损而成本症。一般术后角膜的轻度水肿多在1周内可消失，如本病例这样严重的情况，极有失明之虞。
对眼部术后的炎症反应，习惯上通常进行抗菌、抗感染治疗。分析本案角膜的水肿充血反应，属“细菌性炎症”的证据不足，屡用抗菌药、激素、祛火药而无效者，主要矛盾当是未解决术后渗出“垃圾”的清除与受损角膜的修复问题。
按《医法圆通》之论，“火”症当分为“阴火”和“阳火”，“天包乎地，气统乎血，气过旺可以逼血外越，则为阳火。气过衰不能统血，阴血上僭外溢，则为阴火”。故本案所显“热、火”之象（炎性水肿）应属“阴火”，应忌再用“寒凉祛火”（抗菌、抗炎），以免虚虚叠加。
本案之治，笔者弃用“解毒祛火”，予补肝消翳方加减而用。方中以芪、术、草健脾益气，助正气恢复；薏苡仁滋阴除湿，兼清内郁之热；川羌活温阳祛阴发散，以助阳气生，寒湿散，瘀滞（渗出物）除；血不利则为水，丹参功同“四物”，可活血化瘀，助水湿（角膜水肿）行，充血退；密蒙花、蛇蜕、珍珠粉清肝收敛，退翳明目；蔓荆子祛风除湿，清利头目；青葙子清肝除翳，解痉扩瞳；葱白温阳滋润，合川羌活引药上行。如此，遵“甘温除热”之旨，达到了补肝益气健脾、除湿祛邪退翳之效。此乃受“扶阳”理论之启发而付于实践矣。
球旁和肌内注射用药，可控制眼部的炎症，促使非化脓性角膜混浊物的消退和组织的修复，抑制角膜瘢痕的形成，这在治疗中亦起了重要作用。