第五节 绿风内障
（闭角型青光眼7例）
绿风内障之病名，出自《太平圣惠方》，是以眼珠变硬、瞳仁散大、瞳色淡绿、抱轮红赤、头眼胀痛、恶心呕吐、视力骤降为特征的致盲性内障眼病。相当于现代医学的闭角型青光眼。
本病多发于40～70岁女性。临床上将其划分为四个阶段。
1.当病初发，瞳孔发暗，如烟如雾，其他症状尚未出现时为“临床前期”，属中医的“乌风内障”。
2.当瞳孔散大，色呈淡绿，胀痛明显者为“发作期”，属中医的“绿风内障”。
3.当症状缓解，瞳孔仍大，眼前黑蒙，视物不明者为“缓解期”，属中医的“黑风内障”。
4.若失治误治，出现瞳仁散大不收，色黄污秽，视光不见，再予药物、手术复明无望者为“绝对期”，属中医的“黄风内障”。
中医学认为：人体正常之水液代谢，是一个心肝脾肺肾阳气充沛，阴血充足，统一协调的气化过程。肝主疏泄气机（气行则水行），脾主津液敷布，肺主通调水道，肾主蒸化开合、分清别浊，更有心主血脉运行，血行则水行，血瘀则水停。对血与水的关系，《血证论》曾谓：“血与水皆阴也，水为先天阴气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁……血不利则为水……病血者，未必不病水；病水者，亦未尝不病血也。”凡病皆为“水与血不和之故……凡调血，必先调水”。彭清华教授更明确指出：生理上血水同源，津血同源，血病、水病是相互影响的，从而提出了“血水同病”“水血同治”理论。笔者将该理论于临床应用于青光眼、眼内血证、视网膜病变等的辨证论治，均获较好疗效。
至于青光眼视力骤降与后遗的视神经萎缩、视野缩小的病理机制，《素问·生气通天论》曾曰：“阳胜阴者暴，阴胜阳者盲……阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”对此，王静波教授指出：“初期，是肝风耗伤阴液，阴虚阳亢……至中晚期青光眼视神经萎缩、视野缩小阶段的病机主要是日久气阴双亏，致目之窍道无力以通、无物以养而视物不清。”由此，王静波教授提出了“益气育阴开窍法”为中晚期青光眼（绿风内障）视神经病变的治疗大法。
本节所述闭角型青光眼，是因前房角狭窄、阻塞、粘连，房水流出受阻而造成眼压升高的。现代医学认为其发病因素有三。
1.解剖因素 如浅前房、窄房角眼睛，极易诱发房角的完全或不完全关闭。
2.血管神经因素 如情绪波动、精神创伤、失眠等，可使眼部色素膜血管发生充血，周边虹膜组织肿胀，导致房角或小梁网完全或不完全关闭。
3.继发于其他眼病 如虹膜睫状体炎等，导致房角组织、虹膜的炎性肿胀，使房角部分或全部闭塞或粘连。
根据临床发病的缓急，闭角性青光眼又可分为急性和慢性二种。
1.急性 多发于50岁以上老年人，常两眼同时或先后发病。表现为眼球胀硬，头痛恶呕，观灯虹视，视力下降；白睛混赤，黑睛雾状混浊，黄仁晦暗，瞳神散大，瞳色发绿，前房变浅等。眼压可达40～80mmHg；视神经乳头出现淡白、凹陷，视野向心性缺损等。若失治误治，或急性失明，或可转为慢性。
2.慢性 多有反复发作史，上述症状的出现较轻而缓，多在傍晚或午后发生，劳累、生气后加重，休息、睡眠后可缓解或消失。本型病变的早期，眼压、视野多无明显变化；若急性发作，眼压可达30～60mmHg，致视力骤降；眼底视神经、视野可出现不同程度的损害。
本病的外观和自觉症状应与天行赤眼（急性结膜炎）和瞳神紧小（虹膜睫状体炎）相鉴别，见表10。
对闭角型青光眼的治疗，和对前房及术后滤泡的评判标准如下。
1.降眼压药物的应用
（1）局部降眼压药，按作用机制可用的是：①抗胆碱作用药：如毛果芸香碱，其能缩瞳，增加小梁途径的房水外流。②β-受体阻滞剂：如马来酸噻吗洛尔，其能抑制和减少房水的生成。上二者均可用于闭角型青光眼。③碳酸酐酶抑制剂：如2%杜塞酰胺滴眼液外用，能抑制房水的产生，多用于闭角型青光眼。④α受体激动剂：如溴莫尼定（阿法根），其除直接抑制房水生成外，还能增强葡萄膜、巩膜途径房水外流，对开角、闭角型青光眼均可选用。
（2）全身应用降眼压药，其中又分为：①碳酸酐酶抑制剂：如乙酰唑胺、醋甲唑胺等，能抑制房水的生成。②高渗脱水剂：如甘露醇、高渗葡萄糖等，可提高血浆渗透压，使眼压下降。
2.视神经保护药物的应用 在采取如上措施降眼压的同时，应注重用药，阻止视网膜神经节细胞的“凋亡”，促使受创神经细胞得到解脱和恢复。所用药物上节已述。
3.青光眼器质性病变（如房角大部或全部闭塞） 宜予手术治疗。
（1）房角粘连＜1/3周，或治疗48小时眼压不降者，做虹膜周切（或激光）术。
（2）房角粘连＞1/2或广泛粘连者，应做小梁成形术（ALT），或前房置管引流术，或后路睫状体扁平部滤过术方可挽救视力，或解除患眼痛苦。为防止滤过道纤维瘢痕化，术中可应用抗代谢药如：丝裂霉素C（MMC）或氟尿嘧啶（5-Fu）。
4.青光眼前房的深浅及术后前房形成情况 分级标准（Spacth分类法）如下。正常：周边虹膜与角膜无接触；浅Ⅰ：周边虹膜与角膜部分接触；浅Ⅱ：周边虹膜与角膜接触，但瞳孔区角膜内皮与晶状体前囊之间仍有前房；浅Ⅲ：全无前房。
5.青光眼手术的成败 按滤泡的形状分为四型。Ⅰ型：为微囊状泡；Ⅱ型：为平坦弥散性泡；Ⅲ型：为瘢痕泡；Ⅳ型：为包裹囊状泡。Ⅰ型、Ⅱ型为功能滤泡，Ⅲ型、Ⅳ型为无功能滤泡。
中医治疗本病，对缓解期者，予平衡机体阴阳，疏通水液代谢，消除眼部瘀滞，可使神光得以发越；但对急性、恶性、绝对期者，保守疗法徒劳，唯急予手术，方可挽救视力，或为解除痛苦以保健眼。
【病例一】急性闭角型青光眼
徐某，男，52岁，已婚，农民。于2003年4月20日就诊。
主诉：因生气致左眼红肿胀痛，视物不见，恶心呕吐，伴头痛、鼻酸7天。医院按“青光眼”，给“甘露醇、乙酰唑胺”等治疗5天，头痛、恶心略解，视力未增。
检查：双眼：VA：OD：0.6，OS：FC/30cm；IOP：OD：22mmHg，OS＞60mmHg；左眼：眼睑浮肿，混合充血重度，角膜雾状混浊，瞳孔6mm，颜色淡绿，光反应（-），眼底窥不进；眼B超：玻璃体中点状反射影；房角：右N（窄）I、左N（窄）Ⅳ，隐约可见Shehwalbe线，Ⅱ、Ⅲ象限关闭；余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉象弦数。
西医诊断：急性闭角型青光眼（OS）。
临床辨证：肝郁化火，上犯目窍，玄府瘀闭。
治则：急降眼压，手术解除痛苦，保护视功能。
治疗及施术：
1.20%甘露醇250mL，静脉滴注，30min滴完；奈替米星0.2g，地塞米松10mg，10%葡萄糖注射液250mL，静脉滴注，1次/日。
2.复合式小梁切除滤过术 用药毕，眼压：左35mmHg；常规操作，做以穹隆部为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底的矩型巩膜瓣（不穿透前房），以0.3mg/mL浓度丝裂霉素C（MMC）浸过的与巩膜瓣大小相仿的棉片2块置于巩膜瓣与结膜瓣下3min弃掉，彻底冲洗术部及结膜囊；在10点位透明角膜缘内，穿刺刀平行于虹膜进入前房，缓慢降眼压；切除巩膜瓣下小梁组织1.5mm×2mm；做虹膜周边切除；于巩膜瓣两侧各置一针可调节缝线，线尾留于角膜缘外；灼粘结膜瓣，结膜下注射妥布霉素2万U，地塞米松2mg；右眼行虹膜周切术，结膜下注药，包扎术毕。
3.术后给药 奈替米星0.2g，地塞米松5mg，5%葡萄糖氯化钠注射液250mL；肌苷0.6g，胞磷胆碱钠0.75g，5%葡萄糖注射液250mL；静脉滴注，1次/日。
诊治经过：二诊，第2天：左眼：切口处中度充血，滤泡Ⅱ型；眼压14.3mmHg，角膜下方混浊；前房欠清，瞳孔4mm，光反应（±）。处理：庆大霉素、地塞米松冲洗双眼，1日2次；输液续用；加普拉洛芬滴眼液外用。
三诊，治疗2天，左眼：眼压17mmHg，前房转清。遂停输液，眼药续用；加用羟苯磺酸钙、胞磷胆碱钠、肌苷片，常规口服。
四诊，又治3天：双眼角结膜清，眼压正常；左眼：切口充血Ⅰ°，滤泡Ⅱ型，瞳孔光反应略迟；视神经乳头色略淡，C/D≥0.4；视力：右0.8，左0.4。拆除缝线，临床效果良好。嘱慎起居，节房事，忌烟酒，控情绪，以资巩固。
约1年后随访，眼压正常，视力稳定。
按语：急性闭角型青光眼，关键是“急”字。查本案眼压过高，前房变浅，角膜混浊，房角大部分闭塞。故初始之治仅用脱水药效果不著。若只做虹膜周切术亦当是徒劳的；若予单纯小梁切除滤过术，亦多会因人造通道的瘢痕化而失去滤过功能（据报道，这一术式的成功率大约为50%）。因此，对本案做了术中使用药物处理巩膜、结膜瓣的复合式小梁切除滤过术。这犹如挖开通道，泄堰塞湖之水，更防再塞是也。术后滤泡Ⅱ型，眼压复常，获得成功。
丝裂霉素C（MMC）是一种抗代谢药物，能抑制蛋白质的合成，阻止细胞分化和复制，可有效阻止巩膜瓣区成纤维细胞的增生，抑制滤过口形成瘢痕而再关闭，有利于引流部位的持续畅通。
本病之主症虽是眼压的增高，但在眼局部及体内或有潜在的“炎症”，故使用抗生素、激素与改善视神经功能药物治疗是可取的。
【病例二】青光眼小梁切除术后复发高眼压
齐某，男，56岁，已婚，工人。于2008年3月2日就诊。
主诉：双眼因青光眼做小梁切除、虹膜周切手术2年；右眼复发胀硬红痛，视力下降1个月，保守治疗10天乏效来诊。
检查：双眼：VA：OD：FC/30cm，OS：0.6；IOP：OD：55mmHg，OS：18mmHg；右眼：混合充血中度，角膜雾状混浊，前房浅；虹膜晦暗，瞳孔5mm，色泽淡绿；于11点处见原虹膜切口，巩膜滤泡瘢痕化粘连。左眼：虹膜周边切口，前房中深；眼B超：右玻璃体中点片状反射影，眼底窥不进。白细胞：10.7×109/L，出血时间：2.5min，血糖：8.0mmol/L，心电图：ST段低下。
舌质黯红，苔白乏津，脉象弦沉。
西医诊断：青光眼术后复发高眼压（OD）。
治则：急降眼压后，施行后路滤过术，挽救视力。
治疗及施术：
1.20%甘露醇250mL，静脉滴注，30min内滴完；10%葡萄糖100mL，地塞米松10mg，奈替米星0.3g；静脉滴注。药后右眼眼压35mmHg。
2.行睫状体扁平部滤过术
（1）做以穹隆部为基底的结膜瓣：于角膜缘后4.0mm处做宽4mm的矩形巩膜瓣分离至角膜缘；结、巩膜瓣的处理同上。
（2）于角膜缘后3.5mm处巩膜瓣下中心位，切除1.5mm×2mm的睫状体平坦部组织；有房水及玻璃体溢出，剪除之；待触之眼压降至理想，关闭巩膜瓣，间断缝合结膜瓣，于结膜下注射妥布霉素2万U，地塞米松2mg，包扎术毕。
诊治经过：二诊，第二天：患眼胀痛未作，睡眠平稳；术部中度充血，滤泡Ⅱ型，角膜清，前房加深，虹膜无出血；眼压：右14mmHg，左16mmHg；视力：右0.1，左0.6。处理：庆大霉素、地塞米松冲洗结膜囊，1日2次；羟苯磺酸钙、甲钴胺、肌苷、胞磷胆碱钠，常规口服。
三诊，1周治毕，右眼：充血退，滤泡Ⅱ型，角膜清，前房中深；瞳孔4mm，对光反应略迟；眼B超：玻璃体中散在点状反射形；眼底：动脉细，视乳头色淡，杯盘比≥0.3：视力：右0.15，左0.6；视野：右窄15°，临床显效。
半年后随访，视力稳定，病未复发。
按语：后路眼睫状体扁平部滤过术，是唐由之教授总结出的不同于前部小梁切除滤过术的新方法。是将房水的引流通道移至后房相应的睫状体扁平部，而不是前房角处。本术式的优点如下。
1.手术操作范围大，约3mm，可作较大的引流口，增强滤过功能。
2.对前房无影响，不会出现浅前房，反可使前房加深；基本不会出现小梁滤过术、虹膜周切术引起的前房出血、前房消失、炎性渗出、虹膜脱出、上皮植入、角膜内皮损伤、手术性睫状体脱离等并发症。
3.可消退原有的虹膜新生血管，大多在术后1周左右基本消失。
4.该术式切口远离角膜缘，对角膜基本无损伤，对角膜屈光状态影响小，以后重复手术的条件好。
5.避免了前部滤过术后眼睑对滤泡的摩擦，而致滤泡破裂和感染。
实践证明，对青光眼特别是原小梁切除术后复发高眼压，或难治性青光眼者，采用此术比小梁切除术有显著的优越性和更高的成功率。
对青光眼尚未失明者，术后再辨证给予中药，或改善眼底微循环及营养视神经之药，多能保存或提高视力。且不可对受术者轻言“只解痛苦，复明无望”，而放弃对视功能的恢复。
【病例三】外伤性继发性闭角型青光眼
季某，男，41岁，已婚，工人。于2003年9月17日就诊。
主诉：右眼被伤，前房积血；治愈；因生气而出现胀痛虹视，视物模糊1个月。半月来病情加重，输液5天乏效来诊。
检查：双眼：VA：OD：0.2，OS：1.0；IOP：OD：49.5mmHg，OS：17mmHg；右眼：抱轮红赤，角膜雾状混浊，前房浅I°，瞳孔5mm，色淡绿，光反应（-），眼底窥不进；房角：Ⅱ、Ⅲ象限NⅡ，局部粘连；眼B超：玻璃体内点状反射影；余（-）。
舌色黯，苔薄黄，脉象沉弦。
西医诊断：外伤性继发性闭角型青光眼（OD）。
中医辨证：血瘀气滞，阻遏目窍。
治则：手术解除房角、瞳孔阻滞；中药解郁理气，活血逐瘀。
治疗及施术：
1.行右眼前房加深+房角分离+虹膜周切术
（1）常规操作，球后麻醉；于11点位角巩膜缘透明角膜处做宽3mm潜行隧道，自隧道中心平行于虹膜穿刺入前房，使眼压稳降。
（2）专用针进入前房，将玻璃酸钠注入，使前房缓慢增加压力和深度，边注射边轻压房角狭窄处虹膜根部，并横向划动以使粘连的房角分离。
（3）达预期效果后，扩大穿刺口，冲吸前房黏弹剂，做虹膜周切，缩瞳；注入平衡盐液，形成前房；结膜下注妥布霉素2万U，地塞米松2mg，封眼，术毕。
2.奈替米星0.3g，地塞米松5mg，维生素C 2.0g，5%葡萄糖氯化钠注射液250mL；肌苷注射液0.6g，胞磷胆碱钠0.75g，5%葡萄糖注射液250mL；静脉滴注，1次/日。(https://www.daowen.com)
诊治经过：二诊：第2天检查：右眼睫状体充血减轻，前房加深，瞳孔4mm，光反应迟；眼压：右19.5mmHg，左17.0mmHg；冲洗术眼；静脉药续用2天。
三诊，右眼睫状体充血Ⅱ°，瞳孔4.0mm，光反应迟；眼压正常，仍有发胀恶呕感；舌色黯，苔黄脉弦。辨证认为：眼压虽降，肝郁未解，因瘀滞尚存。更予逐瘀明目汤加减：白芍酒、当归酒、郁金、香附酒、大黄酒、半夏制、夏枯草、土鳖虫酒、益母草、川牛膝、琥珀冲、甘草。水煎3遍，兑匀滤净，凉至35～36℃的温度进行肛门滴注，1日2次；香丹注射液10mL，用正、负极交替，患眼电离子导入，2次/日。
四诊；3剂药毕，睫状体充血退，瞳孔3.5mm，光反应（+）；双眼压正常。视力：右0.6，左1.0。临床获愈。
按语：本案是外伤所致眼部睫状体脉络瘀滞，复遇肝郁化火，二邪相合致睫状体循环障碍、房角闭塞而眼压增高。分析认为：其小梁本身的结构尚未被破坏，只需手术解除房角因伤后前房出血而造成的房角粘连、瞳孔阻滞即可。术后眼压虽降，前房亦加深，但睫状体充血未解除，当是抗生素、激素已不能解除睫状体组织的脉络瘀滞和无菌性炎症问题，故投以逐瘀明目汤方再加眼局部电离子导入，以促使眼部瘀滞肿胀（无菌性炎症）的消退。后加益气健脾、清胃除呕之品，则是意在剿贼不伤正、补益不留瘀而为之。
【病例四】慢性闭角型青光眼
郑某，男，67岁，退休干部。于2001年1月16日就诊。
主诉：双眼反复发作红胀痛，视力下降5个月余。县医院以“青光眼”予内服、外用药，时有减轻，终未愈，来诊。
检查：双眼：VA：OD：0.5，OS：0.2；IOP：OD：26.5mmHg，OS：28.5mmHg；右眼：角膜欠清，瞳孔4.5mm，光反应（±）；房角Ⅱ、Ⅲ象限NI；眼底：C/D≥0.3，视野向心性缩小5°。左眼：角膜雾状混浊，睫状体充血中度，瞳孔5mm，光反应（-）；房角Ⅲ、Ⅳ象限NⅡ，眼底C/D≥0.4，血管偏向鼻侧；视野缩小10°。ECG：ST段低下；余（-）。
舌色淡黯，苔白乏津，脉象沉弦。
中医辨证：水不涵木，木郁生火，瘀闭目窍。
西医诊断：慢性闭角型青光眼（双）。
治则：滋肾疏肝清心，活血启闭明目。
处方及治疗：
1.绿风明目汤加减 羚羊角粉（代）分冲、夏枯草、香附醋、白芍、猪苓、大黄酒、乌梅、半夏制、车前草、土鳖虫醋、熟地、甘草。水煎3遍，兑匀滤净，至35～36℃的温度行肛门滴注，2次/日。
2.1%毛果芸香碱、拉坦前列素交替点左眼，双氯芬酸钠点双眼，2次/日。
3.穴位注射 左眼球后、肝俞、肾俞穴，各注射葛根素注射液1mL，1次/日，7天为1个疗程。
4.耳穴贴豆法 选眼、肝、内分泌穴，按摩，2次/日。
诊治经过：二诊。1周治毕，左睫状体充血轻度，角膜混浊减轻；眼压：右19.3mmHg，左22.5mmHg；视力：右0.6，左0.4，效不更方。
三诊：2周治毕，左睫状体充血退，角膜清，瞳孔4mm，光反应（+）；视力：右0.8，左0.6，视野同前；眼压：右19.0mmHg，左20.5mmHg。更方为：七叶洋地黄双苷滴眼液滴眼；羟苯磺酸钙、甲钴胺、胞磷胆碱、肌苷口服；中药方减猪苓、大黄；加人参、郁金、肉桂以益气回阳通窍，续煎服。
四诊，又2周药毕，视力左0.5；眼压正常，视野同前，临床获愈。予中药3剂制粉，每服15g，1日2次。嘱忌急躁熬夜，巩固疗效。半年后得知，情况良好。
按语：本案已至天癸欲竭，肾肝阴阳俱虚；又孤居悲观抑郁，已成水不涵木，木郁生火之候；气滞、伏火合邪，上壅目窍，血瘀水停，则玄府郁闭。
患者为保存现有视力，不接受手术而求保守治疗。所予毛果芸香碱有缩瞳、开放房角之功；拉坦前列素既可减少房水生成，又能增加葡萄膜、巩膜通道的房水排出量，改善房水循环而使眼压下降。予绿风明目汤方加减治疗，达到泻肝逐瘀利水、益气滋阴启闭而复明之效。
本案也正合于彭清华教授“水血同治”和王静波教授“益气养阴开窍”的治疗思想。因患者恶心呕吐，不纳汤药，故采取肛门滴注给药法，同样获得满意之效。
【病例五】青光眼术后 滤泡瘢痕化
王某，女，49岁，已婚，农民。于2009年12月16日就诊。
主诉：右眼因外伤继发青光眼，行单纯小梁切除术半年余；1个月来又复发红胀疼痛，外用、口服降眼压药无良效来诊。
检查：双眼：VA：OD：0.4，OS：1.0；IOP：OD：38.0mmHg，OS：17mmHg；右眼睑无红肿，睫状体充血中度，角膜雾状混浊，Tyndall征（+），瞳孔4.5mm，色显淡绿，光反应（-），11点滤泡Ⅳ型，按压眼球不见滤泡扩大；眼底：C/D＞0.3。白细胞：9.6×109/L，血红蛋白：110g/L，血压：145/92mmHg，余（-）。
西医诊断：小梁切除术后，滤泡瘢痕化（OD）。
中医辨证：血瘀阻络，郁闭目窍。
治则：松解滤泡瘢痕粘连，疏通外滤通道。
治疗及施术：
1.行滤泡瘢痕松解术：表面麻醉3次，以2mL注射器吸8mg/0.5mL曲安奈德，自滤泡基底外5mm处结膜下进针至滤泡，以针尖分拨滤泡周围粘连组织及巩膜瓣切口缘，至轻压眼球有房水外渗为止，缓慢退针；针退至滤泡周围分离之瘢痕组织下，分三面（避开切口面）将药液注入。
2.妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，3次/日；角膜宁滴眼液点眼，2次/日。
诊治经过：二诊，第2天，右眼：滤泡扁平弥漫，角膜清，瞳孔4.5mm，眼压18mmHg，睫状体充血略轻。加服：平肝逐瘀汤减槐米、夏枯草，加苏木、五味子以活血通络，滋阴缩瞳。
三诊，1周药毕，睫状体充血退，眼压正常，瞳孔右稍大于左；视力：右0.6，左1.0；视野、眼底同前；临床显效。
于1年后随访，视力稳定，眼压正常。
按语：本案为小梁切除术后，滤泡瘢痕化，丧失滤过功能。病理基础为人造通道因滤泡瘢痕化而房水阻滞。检查尚未见房角形成粘连闭塞。故采取滤泡周围瘢痕分离术使滤过道重新畅通，再注入微量曲安奈德，以阻止成纤维细胞的增生，以及瘢痕的重新形成。实施此术应注意如下几点。
1.分离瘢痕组织应彻底，范围应大；针尖不要穿透结膜、巩膜。
2.分离巩膜瓣切口时不要推针栓，以防药液自切口进入前房（亦可在分离完毕后，再以注射器刺入注药）；尚有引起结膜下出血的可能。
3.药液分注于巩膜切口以外的滤泡周围瘢痕组织下；因眼压的关系，房水为单向外流，只要不从切口加压推注，药液通常不会进入前房。
据临床经验，若分离彻底，多数一次可愈。点角膜宁滴眼液等以保护角膜，控制炎症。治后眼压虽降但抱轮红赤未解者，乃睫状体“脉络瘀滞”这一病理基础未消，故以中药“活血化瘀”除之，方获痊愈。
【病例六】青光眼睫状体炎综合征
卢某，女，34岁，已婚，工人。于2004年2月4日就诊。
主诉：右眼时发胀痛，模糊虹视1年，以“青光眼、虹睫炎”，给“甘露醇、激素”治疗有好转。今突发眼胀恶心，视力下降7天，伴形寒肢冷，便干口黏，来诊。
检查：双眼：VA：OD：0.4，OS：1.2；IOP：OD：38.5mmHg，OS 18.5mmHg；右眼：混合充血轻度，角膜后羊脂状沉着物（KP），Tyndall征（+），前房中等深度；房角宽、无粘连，瞳孔光反应（-）。眼B超：双玻璃体点状反射影；眼底：右视盘界清、色淡，C/D≥0.3，左视盘正常，C/D≈0.3；视野：右生理盲点扩大，左正常；BP：155/88mmHg，余（-）。
舌色黯红，尖有瘀斑，边有齿印，苔黄腻乏津，脉象弦滑数。
中医辨证：肝郁脾虚，聚湿生热，上蒙目窍。
西医诊断：青光眼睫状体炎综合征（OD）。
治则：先疏肝解郁，逐水启闭；后温运脾肾，助血气畅行。
处方及治疗：
1.绿风明目汤加减 夏枯草、大黄酒、猪苓、白芍酒、乌梅、车前草、山茱萸、槟榔、钩藤、石菖蒲、细辛后入、甘草。水煎3遍分服，2次/日。
2.鱼金针剂1.5mL，地塞米松1.5mg，利多卡因0.3mL，患眼球旁注射，1次/日。
3.香丹注射液10mL，用正、负极交替，患眼电离子导入，2次/日。
4.穴位注射 双合谷、交感穴，维生素B1于双合谷穴注射各0.5mL、于双交感穴注射各0.1mL，1次/日，1周为1个疗程。
5.马来酸噻吗洛尔眼液滴眼，2次/日；普拉洛芬滴眼液滴眼，3次/日。
嘱控情绪，忌烟酒，节房事，忌熬夜。
诊治经过：二诊，3天药毕，右眼眼压正常，视力0.5，充血减轻，角膜后KP减少，Tyndall征（-）。停球旁注射，停马来酸噻吗洛尔滴眼液，加用氟米龙滴眼液；中药减、细辛，加女贞子、白术以增滋阴健脾之效，续煎服。
三诊，2周药毕，视力1.0，角膜后KP消失；生理盲点未缩小；纳寐差解除，形寒肢冷仍在。更予温运明目汤加减：附子熟、黄芪、白术、猪苓、半夏制、薏苡仁、石菖蒲、山萸肉、枸杞子、泽兰、生姜。水煎3遍分服，2次/日，用药1周。
于1年后得知，药后病症消除，视力稳定。
按语：青光眼睫状体炎综合征不同于其他类型青光眼，是眼前部葡萄膜炎伴发青光眼的一种特殊形式。多单眼发病，多见于20～50岁青壮年，其发病机制不明。一般认为是前列腺素介导的睫状体、小梁组织的非肉芽肿性炎症，导致功能性房水滤过障碍，而使眼压升高。其以发病急，眼压骤升（可达40～60mmHg），眼前节炎症反应轻，视力影响小，角膜后少量羊脂状KP沉于下方，前房不浅，瞳孔中大，无房角前粘连和瞳孔后粘连为特征。多为自限性，预后较好，但常易反复。
按中医五轮学说，黑睛属肝，黄仁属脾；又因多发于青壮年，正属肝火易生易盛、脾气易虚易滞、肾精易耗易损之时，故多见明显肝郁、脾虚、肾亏，湿热阻络闭窍之较重病机。予绿风明目汤，重用夏枯草清泻肝火，解毒散结，为君。大黄泻脾通滞，逐瘀排毒；钩藤清肝祛风解痉，共为臣。山茱萸平肝滋肾，益阴助阳，顾护肝肾之本；乌梅生津缩瞳，槟榔利水导滞；细辛温开启闭，石菖蒲祛痰开窍；车前草清热利湿，共为佐。少予甘草益气调和，以防克伐太过，为使者。因本案属上火下寒之候，俟眼压正常，角膜后KP基本消除之时，转予温运明目汤方以温脾益肾养精，使气血津水畅运而愈。
本病眼压增高，是由睫状体“炎性充血”妨碍了房水通道所致，不应盲目手术。球旁用激素者，可解除睫状体的炎性充血，控制好用药量，再配合降眼压药，较为安全的。普拉洛芬能阻断眼局部前列腺素E的合成，有助于对眼压和炎症的控制。
【病例七】虹膜睫状体炎并发青光眼
黄某，男，35岁，教师，已婚。于2001年4月17日就诊。
主诉：右眼时发胀痛，视物模糊，伴恶心呕吐半年；加重10天。村医以“青光眼”予“脱水、消炎、止疼”治疗乏效。
检查：右眼：VA：HM/20cm，IOP：35.0mmHg；混合充血重度，角膜水肿，前房浅，房水混浊（++）；瞳孔后粘连，房角NⅡ，6点处前粘连；眼B超：玻璃体团状反射影，眼底窥不进。白细胞：11.5×109/L，红细胞沉降率：20mm/h，余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉象弦数。
中医辨证：肝火炽盛，夹湿上壅，郁闭目窍。
西医诊断：急性虹膜睫状体炎并发青光眼。
治则治法：西医：抗感染、扩瞳、降眼压；中医：泻肝除湿，通络启闭。
处方及治疗：
1.地塞米松2.5mg，阿托品0.3mg，利多卡因0.5mL；患眼球旁注射，1次/日。
2.20%甘露醇250mL；地塞米松10mg，清开灵50mL，10%葡萄糖注射液500mL；静脉滴注，1次/日。
3.消炎痛片25mg，大黄苏打片0.3g，口服，3次/日。
4.卡替洛尔滴眼液点眼，1次/小时，普拉洛芬滴眼液点眼，1次/2小时。
诊治经过：二诊，1天药毕，眼压下降，头痛、呕吐基本解除；角膜水肿减轻，瞳孔呈梅花形散开。效不更方。
三诊，3天药毕，右眼角膜水肿消，混合充血轻度，前房混浊减轻，瞳孔全开；眼压29.3mmHg；视力0.3。加妥布霉素地塞米松滴眼液常规点眼；绿风明目汤加减：夏枯草、龙胆草、猪苓、大黄酒、槟榔、乌梅、玄参、细辛后入、当归、甘草。水煎3遍滤净，因患者不接受口服，予肛门滴注给药法，1日2次。
四诊，1周毕，充血退，角膜清，前房（-），瞳孔药物性散大5mm；双眼压正常；视力：右0.6，左1.0；诸症解除。予清肝明目汤煎服1周，后2种滴眼液续用。
嘱控情绪，节房事，以防症发。
按语：虹膜睫状体炎继发青光眼，与上案的青光眼睫状体炎综合征虽都与睫状体有关，都有明显的眼压升高，但其病因病机却截然不同，其症状也迥然有异。
本病的病机是睫状体的严重炎症反应，致角膜混浊、前房浅、渗出多、瞳孔后粘连或房角前粘连。这又分两种情况：一是炎性物质、毒性物质、脱落组织等阻塞小梁网或使小梁组织出现炎症，滤过失职而导致房水外流障碍；二是因瞳孔后粘连或房角前粘连，使房水阻滞而循环障碍。
对本病治疗的关键是急予抗炎、扩瞳、降眼压。实践验证，以地塞米松、阿托品、利多卡因球旁注射，在无禁忌情况下，能迅速发挥消炎扩瞳、降压止痛作用。俟高眼压症状缓解，再予中药使肝火降，水湿除，阴津复，气机顺，血滞通，窍闭启矣。因胃气尚弱，故予肛门滴注给药法。
至于中西治法的更替，是准确辨证使然，以期适时有度，而不犯虚虚之戒矣。