第四节 青风内障
（开角型青光眼4例）
青风内障病名，始见于《太平圣惠方》，是以瞳色淡青、发病隐蔽、病势缓进、视力渐失为特征的一类内障眼病。正如《证治准绳》所谓：“青风内障证，视瞳神内气色昏蒙，如青山笼淡烟也。然自视尚可，但比平时光华则昏蒙日进。”其相当于西医学的原发性开角型青光眼，又称慢性单纯性青光眼。
青光眼的根本病机是眼内房水的循环障碍。现代医学认为，房水的正常生成和流通是血循环之外的重要循环系统，可维持正常眼内压，维持角膜、晶状体、玻璃体等的代谢和营养，从而保持眼球的视功能。我国正常人的眼压（IOP）为10～21mmHg（1mmHg=0.133kPa）；24小时内IOP的波动应＜5mmHg；如果IOP在24mmHg以上，或24小时内其波动＞8mmHg；或两眼压差＞5mmHg者，就应作为可疑青光眼对象而做进一步检查。
眼压增高的原因与房水生成速率增加、房水排出阻力增加及巩膜静脉压增加三个方面有关。根据青光眼发病机制的不同，临床又分原发性、继发性（因眼部其他疾病或全身疾病所致）与先天性三大类。其中原发性者，又分为闭角型、开角型与特殊类型三种。本节所讨论的是开角型青光眼。
开角型青光眼的房水排除障碍之因，目前尚不十分清楚。通常认为是小梁后的巩膜房水通道阻滞，或是由小梁组织的硬化、变性，或因大脑对血管、神经、内分泌、眼压调节功能失常，使房水排出受阻，眼压增高，进而导致视功能的损害。
本病的主要特点如下。
1.眼外观正常，房角开放，病发隐蔽，视力渐降至失明，且无与眼压升高相关的其他病因；
2.眼压缓慢增高，至少一只眼的眼压持续≥21mmHg，24小时内眼压波幅＞8mmHg，并常上午升高，下午下降，或双眼眼压差＞5mmHg；
3.缓慢的典型青光眼性视神经乳头和视野的损害。其发病年龄多在20～60岁，随年龄的增加发病率增高。
西医对青光眼的治疗，主要方法如下。
1.降眼压药物的应用
（1）局部使用降眼压药，按作用机制可分以下几种：①前列腺素衍生物：如拉坦前列素，其能增加葡萄膜巩膜途径的房水引流，是目前最有效的局部降眼压药，多用于开角型青光眼。②α受体激动剂：如溴莫尼定（阿法根），其除直接抑制房水生成外，还能增强葡萄膜巩膜途径房水外流，对开角、闭角型青光眼均可选用。③β受体激动剂：如1%肾上腺素，其能使小梁网房水流出阻力降低以及增加葡萄膜巩膜途径的房水引流；禁用于闭角型青光眼，只可用于开角型青光眼。
（2）全身应用降眼压药，如甘露醇等脱水剂，不是特殊需要不宜使用。
2.视神经保护药物的应用 在采取如上措施降眼压的同时，应注重用药阻止视网膜神经节细胞的“凋亡”，促使受创神经细胞得到解脱和恢复。药物有如下几种。
（1）钙离子通道阻滞剂：如硝苯地平、尼莫地平等，能改善视神经的供血，阻断缺血所致的细胞凋亡。
（2）抗氧化剂：如维生素C、维生素E等，能启动内源酶系统，防止因缺血再灌注产生的氧自由基对视网膜、视神经细胞的再损伤。
（3）神经细胞功能恢复剂：如胞磷胆碱钠、肌苷等，能增加脑血流和脑代谢，使缺氧状态下的细胞继续代谢，从而促进大脑（视网膜）等神经细胞功能的恢复。
（4）神经营养因子类药物：如鼠神经生长因子等，能直接供给神经营养，对修复视网膜神经节细胞损伤，防止其进一步受损起重要作用。
3.青光眼阀置入术 当保守疗法效果不佳时，就应考虑施行青光眼阀置入术，以建立巩膜外结膜下的房水通道，缓解眼压的升高。
中医学对青光眼的病机，辨证有三：一是忧郁愁怒，肝郁气滞，化火上炎；二是思瞻竭虑，阴虚精耗，虚风扰目；三是嗜肥劳倦，湿聚浊生，痰热上犯。治疗上，多是给予或疏肝降火、滋阴填精，或清热化痰、调畅气血，或施以针灸等法，以期消除病因，打通目络，开窍启闭。
【病例一】原发性开角型青光眼（POAG）
黄某，男，31岁，未婚，消防队员。于2006年6月24日就诊。
主诉：双眼疲劳胀痛，虹视长时，因生气加重1个月。就医以“青光眼”给输液治疗好转；今又因劳累复发5天，伴头胀、焦躁、胸闷、口苦来诊。
检查：双眼：VA：OD：0.5，OS：0.7；IOP：OD：30mmHg，OS：24.0mmHg；双角膜透明，前房不浅，瞳孔色青、中大，光反应迟；房角双宽角（W），无前粘连；眼底：右视盘血管向鼻侧偏移，呈杯状凹陷，C/D＞0.3，黄斑反射微弱；左视盘正常，黄斑反射（+）；视野：白色视野颞侧缩小：OD：15°，OS：10°，余（-）。
舌红，苔黄，脉象弦数。
中药辨证：肝郁气滞，上扰目窍。
西医诊断：原发性开角型青光眼（双）。
治则：疏肝解郁明目。
处方及治疗：
1.毛果芸香碱滴眼液，2次/日；曲伏前列素滴眼液，2次/日。
2.胞磷胆碱钠0.2g，肌苷0.4g，尼莫地平20mg，甲钴胺5mg，口服，3次/日。
3.舒肝解郁明目汤 柴胡酒、郁金酒、当归酒、白芍酒、夏枯草、丹皮、茯苓、五味子、蔓荆子炒、车前子包、青皮炒、琥珀粉。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
4.穴位针刺 上明、球后、太阳、攒竹、合谷、三阴交穴；前二穴为眶内穴，不行提插捻转，后四穴行平补平泻手法，得气为度，留针30min，1次/日。
诊治经过：二诊，1周治毕，眼压：右24.0mmHg，左19.0mmHg；效不更方。
三诊，又2周治毕，眼压：右20.0mmHg，左18.0mmHg；视力：右0.7，左0.9；瞳孔光反应稍灵活，视野同前，诸症解除。应要求停止针刺，更予：七叶洋地黄双苷滴眼液点双眼；曲伏前列素滴眼液常规点右眼；羚菊明目饮：羚羊角（代）、菊花、决明子、枸杞子、茯苓、甘草。水浸代茶饮。
嘱控情绪，忌熬夜，慎用眼，节房事，以资巩固。半年后病情稳定，视野无改善。
按语：本患不同于闭角型青光眼而显病缓症轻。单施“脱水、消炎”而仍反复者，当是扬汤止沸矣。肝为将军之官，以气为用，以血为本，以顺为常。然水能载舟，亦能覆舟，眼部若水滞不行，便致成是证。
本案舌脉见证正属肝郁气滞水停，致头昏目暗之候，故予疏肝解郁明目汤。以郁金行肝气，解郁滞，活血清心，母子兼清，为君。以白芍、当归平肝养阴和血；以丹皮凉肝益阴活血，柴胡疏肝解郁理气；五味子培母（肺）益子（肾），敛精（瞳神），五者柔肝、滋肺、益肾，共为臣。肝郁则火升，火灼则痰成，上扰则珠胀目暗，以枯草泻肝火散郁结；茯苓、车前子别浊利水消痰；琥珀散瘀利尿宁心；蔓荆子祛久郁宿邪，解目珠胀痛，共为佐。以柴胡升清，引药达目，兼为使者，其用量宜少，防升散太过。前四味用酒制者，乃借酒气温经散寒，又引药入经达目。
所选针刺穴，其解剖位置有眼轮匝肌、眶上下神经和眶内动静脉等组织。“诸经通于目”，特别是足三阳、手太阳、手少阳、手少阴、足厥阴经的正经或支脉，均与目系相连。针刺之，可通过穴位受刺激后的信息反馈效应，直接或间接地作用于目系，以通脉解痉，运气行血，亦即西医说的改善眼部血供和神经、肌肉的调节，从而使眼目络舒而症除。朱海师曾研究认为，针刺相关穴位可恢复小梁网的结构，改善其功能，增加房水排出量，从而起到降低眼压的作用。因针刺对房水的生成率无影响，故唯对原发性开角型青光眼的降低眼压效好。还有研究发现，针刺相关穴位可以改善青光眼的眼底血液流变性，故对新生血管性青光眼症状的改善亦可能有效。但对外伤性、慢性闭角型青光眼，因其病机不同而不宜。
本案之治，可能是恢复了交感神经副交感神经对睫状体、小梁网的调节，解除或缓解了小梁网及其后部组织的痉挛性阻滞，使房水循环得畅而获效。
【病例二】慢性开角型青光眼、神经衰弱
齐某，男，36岁，已婚，技术员。于1996年9月就诊。
主诉：双眼发胀，视物模糊，于下午、熬夜、劳累后加重2年。因思想压力大，症状日重；伴头晕、多梦、盗汗、遗精；屡按“慢性青光眼、神经衰弱”治疗终未愈。
检查：双眼：VA：0.4，矫正：双0.6；IOP：OD：26mmHg，OS：25.2mmHg；角膜清，前房中深，双瞳孔4mm，色淡青，光反应迟；眼底：用-8D镜看清，双C/D≥0.3，血管大致正常，黄斑反光（+）；视野：双周边缩小10°；余（-）。
舌淡尖红，苔黄干，脉细数。
中医辨证：阴虚肝旺，风阳上扰。
西医诊断：慢性开角型青光眼（双）；神经衰弱。
治则：滋阴柔肝息风，清心降火明目。
处方与治疗：
1.阿胶鸡子黄汤（《通俗伤寒论》）加减 熟地、阿胶化、白芍酒、茯苓、五味子、女贞子酒、珍珠母煅、郁金、知母盐、钩藤、香附酒、鸡子黄、甘草炙；水煎3遍，兑匀分服，2次/日。(https://www.daowen.com)
2.穴位针刺法 耳穴：脑点、神门、交感、眼，针刺，泻法，不留针，1次/日。
3.毛果芸香碱滴眼液、拉坦前列素滴眼液常规点眼。
4.肌苷片0.4g，胞磷胆碱片0.2g，尼莫地平片20mg，口服，3次/日。
嘱慎起居，适度用脑，禁烟酒，禁房事。
诊治经过：二诊，1周药毕，眼压：右23.3mmHg，左21.0mmHg。症状改善，夜寐仍差。中药加炒枣仁、煅磁石以镇潜安神，续煎服。
三诊，3周药毕，眼胀、虹视、失眠、梦遗症状若失；眼压：右19.3mmHg，左17.0mmHg；视力：双0.7；瞳孔光反应（+），临床获效。更方为：针刺，3天1次；中药方减知母、钩藤撤火解痉之品，加菟丝子、决明子以益阳、清头、明目，予3剂制粉，每服15g，1日2次。嘱忌烟酒，节房事，以资巩固。
半年后复诊，眼压正常；视力：双矫正0.8，视野同前，临床获愈。
按语：对本案脉证合参，属于阴虚血亏精少，水不涵木证候。木旺则动风生火，扰目则头晕、目胀、视昏；肝阳上犯则扰心神，竭虑耗精则相火动，故焦躁、失眠、梦遗。如此恶性循环，单治眼症之标，不除阴虚之本，所以罔效。
笔者所治之方，是遵《通俗伤寒论》阿胶鸡子黄汤的大补阴津之旨，加用平肝涩精之味而成。方中以阿胶、白芍滋养阴血，平息肝风，为君。以熟地、鸡子黄、钩藤平肝柔肝养血，酸甘化阴敛阳，为臣。女贞子滋肾养肝，清热明目；知母、郁金疏肝润燥，清泻相火；珍珠母平肝潜阳，收涩除烦，几味釜底抽薪，制上亢之虚阳；五味子滋肾涩精宁心，“补元气之不足，收耗散之精气”（《用药法象》），使瞳神收，精室敛；茯苓健脾安神，利水渗湿；香附理气疏肝，杜肝风动，诸药使阴足肝平，气顺火降，湿祛、神安、精固而眼压降、眼胀除，共为佐。甘草炙用，甘温益气，助阴血敷布，调和诸药，兼为使者。
本方补中有泻，散中有收；滋而不腻，补而不滞；疏敛相配，动静相济。
【病例三】慢性开角型青光眼 气管炎
牛某，男，45岁，律师，已婚。于1993年7月就诊。
主诉：头昏眼胀、虹视、失眠、胸闷、咳痰、烦躁、干呕1年余，每遇精神压力、喝酒熬夜、生气后加重。屡以“慢性青光眼、气管炎”治疗，时轻时重，终未获愈。
检查：体胖面浮。双眼：VA：OD：0.5，OS：0.6。IOP：OD：29.3mmHg，OS：26.4mmHg。双睫状体轻度充血，眵泪少，角膜清，前房中深；瞳孔不大，色淡青，光反应迟；房角宽角（W），晶状体欠清。眼底：双视乳头色略淡；视野：双周边缩小约5°。血清总胆固醇：6.2mmol/L，三酰甘油：1.72mmol/L；血压：156/96mmHg；心电图：QTC延长；余（-）。
舌色红黯，边有齿印，苔黄腻，脉象弦滑。
中医辨证：湿热生痰，上扰目窍。
西医诊断：慢性开角型青光眼（双）；气管炎。
治则：先清热解郁祛痰，健脾宁心；后滋阴疏肝，发越神光。
处方与治疗：
1.黄连温胆汤（《六因条辨》）加减 黄连酒、半夏制、茯苓、枳实炒、五味子、旋覆花、车前子包、竹茹、槟榔、甘草。水煎3遍分服，2次/日。
2.香丹针剂10mL，正负极交替电离子导入，1次/日；拉坦前列素滴眼液点眼。
3.隔姜灸 双上明、太阳、攒竹、合谷、丰隆、太冲穴，1次/日。
诊治经过：二诊，1周药毕。眼压：右21.6mmHg，左20.7mmHg。症状减轻。
三诊，又1周治毕，视力：右0.5，左0.6+。头晕、眼胀、胸闷减轻，唯觉腰酸失眠未解，见痰热火气大消。更予：青风明目丸方加菖蒲、杏仁以养心安神，开肺利水，水煎3遍分服，1日2次；双耳交感穴压豆法，按摩，1日2次。
四诊，2周药毕，双眼压正常。视力：右0.6，左0.7+。瞳孔对光反应（+）。眼底：视盘色泽略见改善，视野同前。上方5剂制粉，每服15g，1日2次，续服半个月。
嘱忌烟酒，少用脑，控房事，以资巩固。
按语：肥甘过度则伤脾，聚湿生痰；思虑过度则伤心，生火耗气；痰火上壅则头晕、目胀、恶呕；郁阻清窍则疲乏、视物昏蒙；痰湿阻遏则胸闷咳痰，痰火扰心则焦躁失眠；舌脉见证亦属脾湿痰壅热生之象，故以清热燥湿祛痰之黄连温胆汤治之。方中以黄连之苦寒清心泻火燥湿；半夏之辛温燥脾祛湿化痰，寒温并用，消痞降逆，标本兼顾，为君。旋覆花、枳实理气消痰，降逆行水，为臣。湿生源于脾虚不运，火生由于心阴暗耗，痰生则因虚火灼津，故以茯苓健脾宁心，利湿行水；五味子滋阴安神，敛精缩瞳；槟榔、车前子疏肝利水除湿，杜痰生之源治其本，共为佐。甘草益气和中为使。如此，使心火下降则神志宁静，脾运肝疏则升降复常，湿利痰祛则窍启目明矣。俟热平痰降，更用青风明目丸，以使阴充、肝疏、心宁、肺宣而眼症平矣。
因惧怕针刺而改用穴位施灸法，与药物治疗相配合，亦获良效。
【病例四】原发型青光眼（小梁滤过术后复发）
娄某，女，42岁，教师，已婚。于2003年11月1日就诊。
主诉：头晕、恶心、两眼胀痛，视力渐降，观灯虹视3年。某院以“青光眼”，做右眼小梁滤过术。1年后眼胀又发，每生气熬夜后加重，因惧再次手术求治于中医。
检查：双眼：VA：OD：0.3，OS：0.6；IOP：OD：32mmHg，OS：20.5mmHg。右眼。滤泡Ⅳ型，瞳孔4.5mm，前房中深，房角无粘连；眼底：视盘C/D≥0.4，血管偏向鼻侧，静脉怒张，黄斑凹反射可疑；视野：向心缩小10°。左眼：眼底：C/D≥0.3，视野：向心缩小5°。血清总胆固醇：3.4mmol/L，三酰甘油：1.5mmol/L，余（-）。
舌淡黯、尖红，苔薄黄，脉象细弦。
中医辨证：伤阴耗神，气血失和。
西医诊断：原发型青光眼（小梁滤过术后复发）（OD）。
治则：清心平肝，益阴养血。
处方与治疗：
1.青风明目丸 熟地、白芍酒、茯苓、夏枯草、丹参、香附酒、槟榔、菊花、枣仁炒、川芎酒、车前子包等十四味。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
2.毛果芸香碱滴眼液、拉坦前列素滴眼液点右眼，2次/日。
3.隔姜灸 双太阳、承泣、合谷、太冲穴，1次/日；耳穴压豆法：眼、神门、交感穴；按摩，2次/日。
诊治经过：二诊，2周药毕，眼胀、虹视、心烦症状显减；视力：右0.5，左0.7。
眼压：右22.2mmHg，左18.6mmHg；自觉效良，要求简方从治。上方加决明子、阿胶以增滋阴养血明目之效，予3剂制末，每服15g，1日2次；眼药续用。
三诊，1个月药毕，眼压正常；视力：右0.6，左0.8。获显效。隔姜灸法续用，中药粉续服。嘱控情绪，禁烟酒，节房事。
约1年后得知，视力稳定。
按语：本案因劳心竭虑，郁热扰心，气血失和之病机势成。故单纯外用、口服降眼压药乏效。
对本案之治，在几剂中药治疗，病有转机后，再予制末缓图。该方为笔者家传，专治青风盲。方中以丹参一味顶“四物”，清心养血活血治其本，为君。以白芍、茯苓平肝滋肾健脾，益阴养血利湿；枣仁等养心滋肾安神，使五脏气血安和，为臣。肝肾阴虚则气升风动，以夏枯草清泻肝火，散结活血；菊花平肝潜阳，清热祛风；香附、槟榔疏泄肝郁，调畅气机；肝气郁滞则血瘀水停（房水瘀滞），以车前子等专泻肺肾，利水化痰，为佐。川芎行血中之气，达目止痛，兼为使者。
如此，从宏观角度调整了五脏阴阳气血，使之和；改善了脉络津液运行，使之畅。从微观角度，大概是调整了睫状神经功能，使小梁网巩膜通道的阻滞得以缓解，房水循环通畅，眼压下降而视功能改善矣。穴位治疗法看似简单，实际对眼部睫状肌功能的调整有着不可替代之作用。临床验证，只用药物而不予穴位治疗者，效显差矣。
本节四则病例，虽同为青风内障（开角型青光眼），但病机分别有肝郁生热、阴虚动风、痰热凝聚、气血失和的不同，故予以不同治则，达到疏通神水郁滞、启闭通窍复明之共同目的。此乃中医学“同病异治”玄妙之法也。