第七节 视瞻有色
（中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中心性渗出性脉络膜视网膜病变 近视性黄斑病变 5例）
本病名见于《证治准绳·七窍门》，为眼睛外观正常，视力渐降，眼前出现类圆形灰色或淡黄色阴影遮挡，或同时出现“视直为曲、视小为大、视大为小”等视物变形现象。大抵相当于西医学的中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC），中心性渗出性脉络膜视网膜病变（CEC），以及其他可致黄斑水肿的眼底病自觉症状。
中医学对该病是以证统病，通常分为四种情况：脾虚生湿，聚热成痰，湿热痰浊，上蒙清窍；肝失条达，情志抑郁，气滞血瘀，玄府郁闭；肝肾阴虚，精血亏耗，目失濡养，神光衰微；竭瞻劳思，心脾俱虚，气血不足，目暗不明。
本病应与视瞻昏渺证相鉴别。
【病例一】中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）
张某，女，35岁，农民，已婚。于1994年4月就诊。
主诉：双眼视力下降，黑影遮挡，视物变形1个月。素好烟酒、熬夜；今次酒后发病，伴头晕、便溏、形寒，按“上火”治疗无效，来诊。
检查：面色少华；VA：OD 0.4，OS 0.3；眼B超：双玻璃体中少许点状反射影。眼底：双后极部灰黄色隆起之弧形反光轮。黄斑凹光反射：右（±）、左（-）。荧光素眼底血管造影：双眼底黄斑区荧光渗漏；余（-）。
中医辨证：脾阳不足，气虚湿停，痰浊上泛。
西医诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）（双）。
治则：温阳健脾，利湿降浊。
处方及治疗：
1.温运明目汤加减 黄芪、白术炒、薏苡仁炒、茯苓、白芥子、枳实炒、穿山甲（代）炮、桂枝、通草、半夏制、白蔻仁、黄芩酒。水煎3遍分服，2次/日。
2.维脑路通、肌苷、胞磷胆碱各0.7mL，利多卡因0.3mL；球后注射，1次/日。
3.穴位注射 心俞、脾俞、合谷、三阴交穴，胎盘针各1mL，左右交替，1次/日。
诊治经过：二诊，2周治毕。视力：右0.6，左0.5。纳呆、便溏解除，脉象由沉缓无力转为弦缓。中药减枳实、黄芩；加当归、菟丝子以滋补肝肾，活血益阳。球后注射改为隔日1次。
三诊，2周药毕。视力：右0.8，左0.7。眼底：双黄斑水肿基本消除，中心凹反射可见，白色渗出减少，临床显效。予上方制末，每服15g，1日2次，巩固疗效。
约1个月后复诊，视力：双1.0；视物清晰，食纳、二便良好，临床获愈。
按语：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC），简称“中浆”，其临床特点是：多发于20～50岁青中年男性，多单眼（或双眼先后）发病；视力突然中度下降，眼前暗影遮挡，视物变形、变色、变小，并有相对的中央暗区；眼底：后极部可见一类圆形灰白色水肿隆起，黄斑凹反光减弱或消失，无出血，无新生血管，病灶区可见黄白色点状渗出物沉着；FFA：可见荧光渗漏，显示神经上皮脱离或色素上皮脱失；光学相干断层成像检查可见黄斑区视网膜浆液性脱离。本病常因不寐、紧张、生气、感染、过敏等因素诱发。本病具一定自限性，部分病例3～6个月可以缓解，黄斑反光可恢复，但极易复发。若多次复发致视网膜色素上皮病变，则视力可严重损害。
本病原因至今不甚明确，一般认为是视网膜色素上皮层的屏障功能因上述某种诱因致其出现障碍或损害，脉络膜毛细血管扩张，血浆生理性渗漏，经该损害处进入视网膜神经上皮层下而积存，导致视神经上皮层的盘状脱离，故临床可见类圆形的水肿样病变。
本病须与下列疾病相鉴别。
1.孔源性视网膜浅脱离 要充分散瞳，见视网膜神经上皮层的脱离可延达周边部且有裂孔。而本“中浆”的病变区域多局限于后极部且无视网膜裂孔。
2.CEC（中渗） 多见于青壮年，无性别之差，在黄斑部出现渗出灶且可见视网膜下的新生血管和出血。而本病CSC仅是黄斑区的水肿，无出血。
西医对本病无有效治疗药物。激光算是一种有效方法，能较迅速改善视力，但仅对渗漏点在黄斑凹200μm以外的病灶适用，且黄斑极易被误伤造成瘢痕或出血，诱发脉络膜新生血管，临床应用受限。更应强调的是，糖皮质激素对本病是有害的，其可加重浆液性视网膜的脱离，但机制尚不明确。通常应用减少毛细血管通透性和促进新陈代谢类药物，如维生素C、维生素E、芦丁、羟苯磺酸钙、ATP、肌苷等。
中医学认为，视网膜黄斑区归属于足太阴脾经，脾为生化之源，主升清散精，唯脾脏健运，精气上涵黄斑，方才能清阳出窍，瞻视目明。若诸因导致脾虚失运，则气滞湿停热蕴，痰浊聚生，代谢“垃圾”在视衣上瘀积，便致目暗不明、视瞻有色、视物变形之症状。这一系列病理变化，除与脾经直接相关外，还与肝、心、肾经有联系，故分上述四个证型进行辨证论治才是。
本案当属脾气阳虚，生湿聚热成痰，上蒙清窍之证，故笔者予温运明目汤方加减。方中黄芪、白术健脾益气，燥湿以治其本，为君。薏苡仁“最善利水，且不致耗损真阴之气”（《本草新编》）；茯苓甘淡利水，益心辅脾；桂枝通阳活络，温化水湿，共助君为臣。以黄芩清泻脾肺，燥湿泄热；半夏、白芥子温阳燥湿化痰，散结降浊；枳实、白蔻仁宽胸理气，化湿降浊；穿山甲（代）活血消肿，促“渗出物”吸收，共为佐。通草“泻降之力缓而无峻厉之弊，虽能通利，不甚伤阴”（《本草正义》），且能通气上达，为使者。诸药协同，有《金匮要略》苓桂术甘汤之意，加重了温运利湿降浊之力，而使目复明矣。
维脑路通中的芦丁成分能对抗5-羟色胺、缓激肽对血管的损害；增加毛细血管的抵抗力，抑制毛细血管的通透性增高引起的组织水肿；可清除视网膜代谢“垃圾”，改善其微循环；与改善视神经营养药物联合使用，起到了促进视网膜细胞功能恢复作用。
合谷、三阴交穴，分属手阳明大肠经与足太阴脾经，一阳一阴，是益肾涩精、清心宁神之要穴。用可恢复元气的胎盘组织液穴位注射，可收到药、穴的协同作用，使疗效倍增。
【病例二】中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）
鲁某，女，36岁，结婚3个月，工人。于2006年11月21日就诊。
主诉：双眼相继视力下降，眼前暗影、视物变小、视路不平3个月余。因婚事过劳而患疾，曾以“视网膜炎”予“抗炎、扩血管”治好。1个月前复发，伴腰酸心烦，失眠口干，月经不调等症，续服原药无效来诊。
检查：面容憔悴；VA：OD 0.4，OS 0.5；眼底：双后极部见类圆形灰白色水肿，黄白色渗出灶约2PD，黄斑凹反光（±），周围弧形反光晕；荧光素眼底血管造影：双黄斑区荧光渗漏。白细胞：10.5×109/L，血红蛋白：160g/L，血糖：6.7mmol/L，余（-）。
舌瘦质红，苔白乏津，脉细数。
中医辨证：肝肾阴虚，心血暗耗。
西医诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）（双）。
治则：滋补肝肾，养心活血，兼以清热。
处方及治疗：
1.滋阴清热明目汤加减 熟地黄、玄参、黄柏酒、知母炒、龟甲炙、山药、山茱萸、丹参、茯苓、丝瓜络、肉桂、甘草。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
2.维脑路通0.7mL，肌苷0.7mL，胞磷胆碱钠0.7mL，利多卡因0.3mL，双眼球后注射，1次/日，用3天停1天。
3.穴位注射 肝俞、肾俞、脾俞、心俞穴，胎盘针各1mL，左右交替，1次/日。
4.耳穴压豆法 选交感、神门穴，按压，3次/日，7天更换1次。
嘱禁房事，忌烟酒，不熬夜，不劳累。
诊治经过：二诊，2周治毕，视力见增，心烦、口干好转，月经适来，仍觉胸闷乳胀。遂减丹参、熟地黄，加柴胡、当归、香附以疏肝解郁，养血活血，续煎服。
三诊，又服药2周，视力：双1.5；眼底：视网膜水肿吸收，黄斑凹光反射可见；眼底造影：黄斑区荧光渗漏消失，诸症悉除。嘱续服上方5剂，以资巩固。
半年后随访，眼病未复发，已怀孕3个月。
按语：本案患者属大龄结婚又工作劳累，身劳、心劳、肾劳，以致肝肾阴亏，心脾两虚，精血耗损，目失所养而病；。分析之当属前述分类的第三证型。故予滋阴清热明目汤加味。方中以熟地黄、玄参寒温并用，滋肾敛阴，清热泻火，为君。以山药益气养阴，补脾肺肾；山茱萸补肝益肾，涩精敛阴兼以助阳，共为臣。阴虚则火旺，扰心神不安；木虚则土侮，脾虚则湿聚痰生，以茯苓、泽泻健脾宁心，渗利水邪；黄柏、知母清热坚阴；丹参清心凉血，祛瘀安神；丝瓜络祛风通络化痰，共为佐。善补阴者，须借阳助，故少佐肉桂补火助阳，化生阴血，且引火归原，又防阴寒之过，兼为佐使。
妇人以血为本，以气为用，唯阴血足、阳气充方月事调畅。治疗中，当患者蓄热之象退，阴血见恢复，适当减寒凉滋腻之品而加养血活血、疏肝理气之药，终使眼病得痊，月事得调，种子受孕矣。
临床验证，对中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变，证属肝肾不足兼有郁热者，皆可加减运用本方。对病时较短之新证，可适当加祛风清热之品，如金银花、芥穗等；对病程较长之宿疾，可加通络之药，如当归、红花等。
两案均为CSC，但治疗法则分别是温运健脾与滋阴清热，同病异治矣。
【病例三】中心性渗出性视网膜脉络病变（CEC）
谷某，女，32岁，已婚，教师。于2003年5月1日就诊。
主诉：左眼视力下降，视物变形晦暗，黑影遮挡2周余。因丈夫回家激动少寐，会友饮酒而发病。延医给“复明丸”10天未效来诊。
检查：双眼前节（-）；VA：OD 1.2，OS 0.3；眼底：左视盘充血，黄斑区圆形灰白色渗出，边缘不清，中心凹反光消失，颞侧放射状数点出血；荧光素眼底血管造影：左黄斑区高荧光，出血点荧光遮蔽。白细胞：10.5×109/L，心电图：心率：103/min，余（-）。
舌质红，苔黄乏津；脉象细数。
中医辨证：阴精暗耗，心脾积热，痰火灼睛。
西医诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（CEC）（双）。
治则：清心泻脾，养阴濡目。
处方及治疗：
1.清心泻火汤加味 生地酒、赤芍、大黄酒、黄连酒、栀子、木通、川芎酒、当归、竹叶、车前子、山茱萸、甘草。水煎兑匀分服，2次/日。
2.曲安奈德10mg/0.3mL，患眼球后注射。
3.穴位注射 心俞、肝俞、谷合、三阴交穴，对侧取穴，各注入胎盘组织液1mL，1次/日，1周为1个疗程。(https://www.daowen.com)
嘱禁房事，好将息，忌烦累。
诊治经过：二诊，1周治毕，心烦、口苦、寐差症大减。左眼：黑影减轻，视力：0.6；眼底：视盘充血消退，黄斑渗出减轻。更方如下。
1.补肾益肝明目汤加黄连、肉桂、莲子心，以交通心肾、清心安神。
2.维脑路通0.7mL，肌苷0.7mL，胞磷胆碱钠0.7mg，利多卡因0.3mL，左眼球后注射，隔天1次。
三诊，2周治毕，视力：双1.2，眼前暗影消失；眼底：视盘色界正常，黄斑中心凹反光（+）；觉神清目明，临床痊愈。
于2个月后随诊，病未复发。
按语：中心性渗出性脉络膜视网膜炎（CEC），简称“中渗”。本病之因目前尚不十分明确，一般认为与结核、霉菌、组织胞浆菌等所致的特异感染有关。但是在本病就诊率不低的情况下，临床上能真正查到上述病原体的概率却甚低。
本病主要由于脉络膜的肉芽肿性炎症，损伤Bruch膜，引起黄斑部脉络膜新生血管生成、渗漏、出血。若失治误治，可致其机化，形成瘢痕而严重影响视力。
本病的诊断要点是：
1.多单眼发病于20～40岁青中年，很少超50岁者；无性别差异，劳累、饮酒、纵欲、外感等常为诱因。
2.中心视力减退，视野中心暗点，视物变形、变色。
3.黄斑部有边缘不清、稍见隆起的渗出，范围（1/4～1/2）PD；病灶周围可见环形或弧形放射状出血，晚期可见黄斑部黄白色瘢痕。
4.荧光素眼底血管造影（FFA）：可见视网膜下的新生血管，病灶处高荧光，周围荧光遮蔽，瘢痕周围可见斑驳状脉络膜透见荧光。
本病应与以下疾病相鉴别。
1.中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC） 见本节病例一。
2.年龄相关性黄斑病变（ARMD） 多发于50岁以上老年人，双眼先后发病，中心视力下降，视物变形；黄斑区出现水肿、渗出、出血，后期遗留盘状瘢痕；FFA：在盘状前期有大小不等的荧光斑；盘状期有均匀荧光斑，出血部位荧光遮蔽；瘢痕期有不规则或花边样荧光图像；晚期机化物可呈假荧光现象。
中医学认为，本病的主要病机有二。
1.在急性期，多由劳心、纵欲过度、恣食酒酪肥甘所引发，显见阴虚阳亢、心脾积热、痰热上蒙之象。
2.恢复期，多为肝、肾、脾不足，或正虚邪著，或气滞血瘀，致目失濡养。
本病的治疗，西医尚无理想疗法，只是试用抗结核药、激素、消炎药、维生素等。
本案患者正值中年气盛，病发于劳心、纵欲、嗜酒、息少之因明显。从中医脉证分析，当属心脾积热，肾阴暗耗，目失濡养，痰火郁瘀之证，故给予清心泻火汤。方中以导赤散（《小儿药证直诀》）清心凉血，养阴生津，为君。以黄连、栀子、大黄清泻心脾热邪，燥湿止血散瘀；赤芍清心活血通络；酒川芎活血行气，通经止痛，共为臣。阴亏精耗，目不得濡养，山茱萸大补阴精，又收敛止血且温涩助阳；车前子化痰利水，治内障昏蒙，共为佐。竹叶清心泄热，甘草泻心和营，为使。诸药协同，使心脾热清、痰浊得祛、目得濡养而复明矣。
按西医观点，激素对本病的治疗作用不能肯定，但笔者据证分析，还是于患眼球后小量使用了曲安奈德，取得疗效。
【病例四】中心性渗出性脉络膜视网膜病变（CEC）
余某，男，46岁，已婚，干部。于1992年5月就诊。
主诉：双眼先后视力下降7天，伴发热头痛，胸闷口干，诊为“视网膜炎”，予“抗菌药、激素、维生素”治疗乏效。
检查：面红气促，口渴心烦；VA：OD 0.4，OS 0.6；眼底：双视网膜后极部局限性点状出血、水肿、黄白色渗出；黄斑凹反光不见。白细胞：11.2×109/L，心电图：T波异常，血压：167/103mmHg，余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉象弦滑有力。
中医辨证：肝火炽盛，灼阴伤目。
西医诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（CEC）（双）。
治则：泻肝清热，解郁理气，养阴救目。
处方及治疗：
1.泻肝清肺汤加减 龙胆草、夏枯草、黄柏酒、生地黄酒、穿山甲（代）炮、青葙子、柴胡、车前子包、川芎酒、益母草、肉桂、甘草。水煎分服，2次/日。
2.地塞米松2mg，维生素C200mg，利多卡因0.3mL，右眼球后注射，1次/日。
3.穴位注射 肝俞、心俞、三阴交穴，胎盘针剂，各1mL，1次/日。
诊治经过：二诊，5天药毕，视力：右0.5，左0.7；视网膜水肿大部消退，渗出物减少，黄斑凹反光微弱。见肝火折，阴津复，故更方治之。滋阴清热明目汤加减：熟地黄、山药、玄参、女贞子、黄柏盐、龟甲炙、丹参、菊花、蔓荆子、甘草炙。水煎服。球后注射改为隔日1次。
三诊，1周治毕，视力：双1.5；视野：中心暗点消失，眼底渗出吸收，黄斑中心凹反光可见，咽干、胸闷、不寐症解除，临床获愈。中药续服1周，以资巩固。
半年后得知，症未复发。
按语：本案病发较急，当属前述第二种肝火亢盛之证型。肝经湿热上攻目窍，故视力骤降；舌红苔黄乏津，脉弦滑有力，亦是肝经实火，湿热瘀积，阴津耗伤之象，故选直泻肝火、存阴救目的泻肝清肺汤方。以龙胆草、夏枯草之大苦大寒，直泻肝胆实火，清利上焦湿热，泻火、散结两擅其功，为君。生地黄、黄柏泻相火，清心神，大补阴津，凉血解毒以救目之危，为臣。肝经湿热耗津则气滞血瘀，疏泄失司则清窍郁闭，以川芎、穿山甲（代）活血行气，逐瘀除滞；益母草、车前子活血清热，利湿下行；青葙子凉血清肝，防网膜血出，共为佐。柴胡清肝解郁升阳，少许肉桂引心肝浮火归原，且防诸药寒凉之性，为佐使。
全方以清泻为主，“急下存阴”，且泻中有补，寒中有温，以防过激之弊。当肝火清，即转补肝肾之阴为主，清余热为辅。
本案所用是先攻后补之法。对顽症，若能审势更治而获效，方为明医是也。
【病例五】近视性黄斑变性
曲某，女，36岁，教师，已婚。于1995年7月就诊。
主诉：近视10年，体质素弱。3年前配镜，OD-6.00D+散光0.50D、OS-5.50D，两眼矫正视力达1.0。1年前视力明显下降，服“近视宝、沃力丁、补肾中药”无良效；伴眼困寐少，须发早白，口干心烦；月经量少，白带多，来诊。
检查：裸眼VA：OD 0.25，OS 0.2；矫正VA：OD-6.00D+散光0.50D=0.6、OS -5.50D=0.5；眼B超：双眼轴长，后极部向后扩张，玻璃体中点状反射影；眼底：双视网膜呈豹纹状，视盘颞侧弧形萎缩斑；黄斑区周围反光晕，中心凹光反射（±）；FFA：未见视网膜下新生血管；心率：103次/min，血压：155/97mmHg，余（-）。
舌瘦色红，苔薄乏津，脉象细数。
中医辨证：气血暗耗，目睛失养。
西医诊断：近视性黄斑变性（双）。
治则：补气养血，益阴明目。
处方及治疗：因沉病顽疾，宜缓图功。
1.补气养血明目汤加减 西洋参、茯神、肉桂、桑椹、鹿角霜、首乌制、丹参、楮实子、决明子炒、甘草炙、大枣。5剂制丸，每服15g，3次/日。
2.隔姜灸 双太阳、承泣、合谷、三阴交穴，2次/日，1周为1个疗程。嘱慎用眼，少熬夜，节房事；多食肝类、豆类及富含叶黄素的食物。
诊治过程：二诊，治疗1个月，视力见增，戴镜：右0.7-、左0.6。觉视物模糊，腹胀便秘。气血虽见复但脾仍健运不力，黄斑之污浊未除。更方如下。
1.健脾降浊汤加减 黄芪、薏苡仁炒、半夏制、穿山甲（代）制、桂枝、地龙炙、川楝子、防己、山萸肉、菖蒲、升麻、甘草。水煎3遍分服，2次/日。
2.隔姜灸续用，加耳穴压豆法：眼、肝、神门穴，按压，1日2次。
三诊，1个月药毕，戴原镜视力：右0.7+，左0.6+。视物清亮，效不更方。
四诊，1个月药毕，戴原镜视力：右0.8-，左0.7+。眼B超：玻璃体反射影显著减少；眼底：视网膜色素变淡，黄斑光反射可见，反光晕消失。伴见症悉除，获良效。
按语：本案证情较前例“中渗”有异。因身体素弱，又竭瞻劳心，伤肝、碍脾，从而导致心肝阴血亏虚，脾气虚弱，乏运湿滞，宜补益气血为主治之。
当气血见复，脾虚湿滞（黄斑渗出物）乃成主要矛盾，故更用健脾降浊方。以防己黄芪汤（《金匮要略》）益气健脾利水；加重桂枝用量，复阳以助除湿；以白术、薏苡仁健脾除湿；以地龙活血利湿；穿山甲（代）、半夏祛痰逐瘀除滞。又因脾土湿聚，侮肝木而致气郁，加川楝子以疏肝理气，以萸肉峻补肝肾阴阳、益精明目；以升麻清热升阳，甘草协调药性。如此，诸药协同，使脾阳复运化之职，湿浊除、目窍得清而神光复矣。
高度近视的眼内病变乃沉疴之疾，治之欲速而不达，只可缓图。虽不能改变其眼睛解剖学变化，但对改善玻璃体、视网膜的病理变化，挽救和改善其矫正视力是有效的。至于生活禁忌要求，尤其是对年轻人，与治疗同等重要。