第八节　视瞻昏渺

第八节　视瞻昏渺

（年龄相关性黄斑变性　视网膜分支静脉阻塞视盘血管炎　慢性球后视神经炎　糖尿病性视网膜病变6例）

本病病名见于《证治准绳·七窍门》，是以外眼正常，患者自觉视瞻昏渺如隔纱幕；或眼前暗影遮挡，视物变形变色；或幻觉眼内闪光，视力逐渐减退，若失治误治可致失明为特征的一类眼病。大抵相当于西医学所称的年龄相关性黄斑变性、视网膜分支静脉阻塞、视乳头血管炎、视神经乳头水肿、视网膜静脉周围炎（轻症）、慢性球后视神经炎、糖尿病性视网膜病变等。

第九版《中医眼科学》在“视瞻昏渺”章节中，纳入的是年龄相关性黄斑变性，该病又分干性和湿性两类（表14）。

临床上，显见“视瞻昏渺”证候的有多种视神经病变，应据其不同眼底表现进行鉴别诊断（表15）。在第五版《中医眼科学》“视瞻昏渺”章节中包括“视瞻有色”，二者的鉴别见表16。

本病之治，应全面检查、分析后，做出明确诊断，再分别予以西医的或中医的，或中西医结合之法，方为上策。

【病例一】年龄相关性黄斑变性（湿性ARMD）

闫某，男，63岁，已婚，工人。于2010年3月初诊。

主诉：患高血压多年，伴气短、胸闷、乏力、便干。半年前左眼视力骤降，按眼底出血治好；2周前酒后左眼又突然视物不清，县医院按“黄斑出血”治9天无效来诊。

检查：双外眼（-）；VA：OD 1.0，OS 0.2，矫正无效。IOP：双15.0mmHg；左眼：玻璃体中见灰色漂浮物；眼底A∶V=1∶2；视网膜后部新生血管，渗出物，黄斑颞侧片状出血，中心凹反射不见；荧光素眼底血管造影见视网膜荧光斑，黄斑区荧光遮蔽；出血时间：2.3min，凝血时间：4.6min，三酰甘油：4.8mmol/L，血压：156/96mmHg，心电图：ST段低下。

舌质淡红，苔白乏津，脉象细数。

中医辨证：气阴两虚，摄血无权，湿热伤络，蒙蔽清窍。

西医诊断：年龄相关性黄斑变性（湿性ARMD）（双）。

治则：益气健脾，活血利湿。

处方及治疗：

1.益气通脉汤加减　黄芪炙、当归尾酒、地龙炙、石菖蒲、益母草、川芎酒、女贞子酒、墨旱莲、三七粉、桂枝、山楂炒。水煎3遍，分服，2次/日。

2.雷珠单抗注射液　0.05mL，于手术室常规操作，患眼球内注射，1小时后续测眼压正常。

3.穴位注射　肝俞、脾俞、足三里、合谷穴，川芎嗪注射液各1mL双侧交替注射，1次/日，7天为1个疗程。

诊治经过：二诊，1周治毕，查见：左眼眼压正常，新生血管萎缩，黄斑区出血部分吸收，视网膜渗出物仍在；中药加鸡内金、穿山甲（代）以消积通络，续煎服。

三诊，又治2周，视力：右1.0、左0.7；眼底：左黄斑区出血吸收，留色素沉着，黄斑中心凹反光微弱，获显效。续予中药7剂，隔日1剂煎服。

嘱忌烟酒，忌生气，节房事，以资巩固。

按语：黄斑，是视网膜中心的视觉敏锐部位；该处椎体细胞密集，脉络膜毛细血管丰富，代谢旺盛，需氧量大，组织结构和生理功能极其复杂。若由各种原因（真正原因尚不清楚）导致此处微循环（包括血循环和组织液循环）障碍，营养（氧气）供应不良，病理代谢产物聚积，极易造成其病变的发生。

老年性黄斑变性，多发生于50岁以上老年人，又称年龄相关性黄斑变性。现代医学对其病因仍不十分明确，认为可能是由于年老体衰，脉络膜毛细血管的硬化，或糖尿病等代谢性疾病诸因，导致黄斑区病理改变，或新生血管生成，毛细血管通透性、脆性增加，出现渗出或出血而酿成是病。本病常反复发作，酗酒、不寐、愤怒、房事不节、用眼过度等常是发病诱因。

本病又分为干性（又称萎缩性或非渗出性）与湿性（又称渗出性或新生血管性）两类。西医认为，对干性者无治疗意义；而湿性者，因脉络膜新生血管膜（CNV）的形成，可引发视网膜的渗出性或出血性脱离，造成病变区隆起或出血而使视力突降、视物变形或中央暗点。临床上两型常症状夹杂，不易截然区分。

本病应与下列疾病相鉴别。

1.“中浆”“中渗”：这两种疾病的病变范围常较本病要小（见本章第七节）。

2.脉络膜黑色素瘤：该病典型的眼底表现为脉络膜出现圆形或椭圆形灰黑色肿物，视网膜表面有萎缩型坏死；超声波、眼底荧光血管造影与脉络膜血管造影可显示脉络膜实质性肿物影。

中医学认为，黄斑归属于脾。本病多因年老脾虚，运化失司，水湿停聚，化浊生痰；痰湿郁久，生热化火，灼伤血络，血溢脉外而致。况且，目又为肝窍，瞳神属肾，肝肾同源，体阴而用阳，故临床常见土虚木乘、土湿木郁、水亏木枯等证，亦常诸证相杂，郁闭神光而共成是病。在早期视力下降不重，视物变形阶段属“视瞻昏渺”；当血入神膏，黑影遮挡时属“云雾移睛”；当病情急发，视力骤降时则属“暴盲”之范畴。

对本病的治疗，西医治疗通常给予如下措施。

1.抗氧化、防自由基对细胞损害药　如维生素C、维生素E等。

2.非甾体抗炎药　如消炎痛等；抗新生血管增生药，如雷珠单抗等，以抑制视网膜下新生血管的生成；糖皮质激素药，如曲安奈德（TA）等。

3.止血剂　如维生素K、安络血等。

4.激光治疗　在早期，新生血管膜离黄斑中心凹500μm以外者可使用，以封闭新生血管，但不能防止复发。因激光对眼底组织亦产生一定破坏，故有不少病例予数次激光治疗后，视力不提高反更加损害。

其中雷珠单抗为一新型抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）药物，用于治疗湿性ARMD，一般是每次0.05mL玻璃体内注射给药，每月1次，可连续6～9个月或更多；也可在初始3个月连续注射后，再每3个月注射1次，效果稍逊。但临床证实，单用其或TA治疗，未能解决复发问题。

本案属复发病例，视网膜新生血管已生成，故针对性给予球内注射法，因本品疗效的不确定性，疗程较长，价格昂贵，一般患者难以承担，故对本案患者在注射一次后，再予中医方法协调以治。

辨证认为，本案视瞻昏渺病机乃气虚血瘀。脾气虚弱，动血无力，网膜渗出难消；脉络瘀阻，濡目乏能，神光阻碍发越，故予益气通脉汤加减。方中以当归补血汤（《内外伤辨惑论》）甘温健脾、益气养血为主；白芍益阴养血平肝，川芎温经活血行气；二至丸（《医方集解》）益阴清热，凉血止血，为臣。地龙、益母草活血通脉利水（黄斑水肿）；菖蒲祛痰开窍醒神，三七祛瘀止血兼顾；山楂活血化滞消脂；桂枝温阳助运，逐瘀化湿，共为佐。川芎行血中之气，为使。如是，气阴两充，脉络复常，痰热湿去，神光得以发越矣。

实践证明，对AMD这一顽症，不论出血与否，在非手术治疗中施以中西医结合之法，常较单纯的西医治疗效优，多能恢复或部分恢复视力。

【病例二】年龄相关性黄斑变性激光术后（干性ARMD）

于某，男，54岁，已婚，工人。于2001年2月12日就诊。

主诉：有高血压、头昏、咳痰、便干史，常服“依那普利”等药。半年前双眼先后出现黑影遮挡、视物变形，市医院以“黄斑水肿”激光治疗2次，未愈来诊。

检查：体胖面黄；VA：OD 0.5，OS 0.2，矫正无效。眼B超：双玻璃体散在反射影；眼底：右网膜密集激光斑，后极部网膜血管萎缩样改变，黄斑区色素紊乱，反光微弱；左眼内灰色漂浮物，后极部视网膜白色渗出，黄斑凹反射消失；荧光素眼底血管造影：双眼视网膜激光斑荧光遮蔽，后极部均见数点圆形荧光斑。血清总胆固醇：6.0mmol/L，三酰甘油：1.75mmol/L，血压：163/96mmHg，余（-）。

舌色淡黯，苔白腻，脉象弦滑。

中医辨证：肝脾两虚，痰浊上蒙。

西医诊断：年龄相关性黄斑变性；激光术后（干性ARMD）（双）。

治则：补肝解郁通络，祛痰降浊明目。

处方及治疗：

1.补肝降浊汤　熟地、白芍酒、白术炒、川芎酒、菟丝子女贞子、石菖蒲、刺猬皮制、鹿角霜、穿山甲（代）制、柴胡、珍珠粉制等。共制粉，每服15g，2次/日。

2.穴位注射　脾俞、肝俞穴，胎盘针各1mL，左右交替注射，1次/日，2周为1个疗程。

3.隔姜灸　双睛明、太阳、合谷、三阴交穴，2次/日。

诊疗过程：二诊，2周治毕，体倦、头晕症大减，视力见增，效不更方。

三诊，又2周治毕，视力：右0.6，左0.4。证有转机。将中药方减穿山甲（代），加当归、肉桂以增养血益阳之力，续服。

四诊，1个月治毕，矫正视力：右0.7，左0.6；眼底：激光斑间网膜清晰，散在白色机化物，黄斑凹反光微弱，显效。改用羟苯磺酸钙、卵磷脂络合碘、胞磷胆碱、甲钴胺，常规口服；隔姜灸续用。嘱忌烟酒，节房事，以资巩固。

半年后，视力双0.7，血压正常，获愈。

按语：对年龄相关性黄斑变性（ARMD）的发病机制及西医治疗措施，在病例一中已述及。至于激光，临床中对黄斑水肿采取格栅光凝是常用之法，旨在破坏视网膜外层中耗氧高的视细胞和视网膜色素上皮细胞，从而企望减轻黄斑部的水肿，阻止新生血管生成，可部分获效。但激光治疗不能改善视网膜微循环，尤其对有黄斑拱环破坏、黄斑缺血者不宜；甚至由于病情本身的变化以及激光治疗的刺激和对视网膜的破坏，黄斑水肿也可在激光治疗后更加严重。

本案于激光术后，视网膜后极部遭到严重破坏，形成了黄斑区晦暗的干性病变，表现为肝脾两虚、痰浊上犯证候，故给予补肝降浊汤方。方中以熟地黄、白芍补肝活血，益阴辅脾，为君。以重剂白术健脾益气燥湿；以山甲（代）、鹿角霜、刺猬皮逐瘀化浊除滞（网膜陈旧渗出物），相协为臣。脾郁湿困，土虚木乘则生痰致瘀；脾虚及肾，则阳衰不煦而浊生；湿浊痰瘀上蒙，则目窍不明；以川芎解血中之郁，活血中之气；菟丝子温肾助阳益阴，化湿降浊；石菖蒲、珍珠粉开窍祛痰，降浊除翳（改善受损视网膜功能），共为佐。柴胡疏肝解郁升阳，兼为使者。

如此诸法相配合，可能是改善了未被破坏的视细胞功能，减轻了眼底的陈旧性渗出物，而使这一西医认为无治疗价值的病变获得改善。

【病例三】糖尿病性黄斑囊样水肿（DME）激光术后

燕某，男，57岁，已婚，工人。于2009年11月7日就诊。

主诉：糖尿病多年；双眼视力下降，黑影遮挡，视物变形，右眼显著，3个月。市院以“糖尿病黄斑水肿”，给球内注射1次，激光治疗2次，视力改善。今左眼又病，伴周身疲惫，口渴欲饮，少寐多梦等症，来诊。

检查：双眼：VA：OD 0.2，OS 0.4；角膜清，前房中等深度，晶体混浊C1；眼底：右网膜激光斑，黄斑区色素沉着，中心凹反光不见；左视网膜欠清，黄斑区色素紊乱，中心凹光微弱；荧光素眼底血管造影：双眼底不规则荧光斑，激光斑及黄斑荧光遮蔽；光学相干断层成像：右黄斑隆起，左局限隆起。血糖：15.8mmol/L，TC：6.5mmol/L，三酰甘油：1.75mmol/L，余（-）。

舌色紫黯，苦少乏津，脉象弦沉。

中医辨证：脾肾阴虚，痰浊郁目。

西医诊断：糖尿病性黄斑水肿（双）；激光术后。

治则：益气养阴，降浊明目。

处方及治疗：

1.健脾降浊汤加减　黄芪、黄精、白术、茯苓、桑螵蛸、薏苡仁、半夏制、川芎酒、穿山甲（代）炮、女贞子、砂仁、丹参、石斛、肉桂。水煎3遍分服，2次/日。

2.曲克芦丁0.7mL，肌苷50mg，胞磷胆碱钠200mg，利多卡因0.3mL，双眼球后注射，1次/日，1周为1个疗程。

3.胰岛素早12U、晚10U，饭前腹部皮下注射。

4.隔姜灸　双睛明、合谷、三阴交穴，2次/日，1周为1个疗程。

诊治经过：二诊，用药2周，血糖6.8mmol/L；视物转清，眼压正常；体倦、口涩、便干症显减，效不更方。

三诊，又治3周，视力：右0.4+，左0.7；眼前黑影减轻。停穴位注射，予胎盘组织液、普罗碘铵各2mL，肌内注射；中药方加鹿角胶以增益阳养血之力，3剂，制粉，每服15g，1日2次。

四诊，1个月后，视力：右0.6，左0.9；OCT：黄斑隆起灶消失，中心凹光反射（+）；空腹血糖6.7mmol，临床获显效。

嘱控血糖，节饮食，控房事。续服药粉1个月，以资巩固。

按语：糖尿病性黄斑囊样水肿（DME）是糖尿病视网膜病变（DR）这一慢性亚临床低度炎症性疾病中的一种，但对比糖尿病性黄斑变性、增殖性糖尿病性视网膜病变等，此病变对视力的损害似乎较轻。由于患者糖代谢紊乱，引起视网膜微血管的异常，如毛细血管闭锁，组织缺血缺氧，破坏了血-视网膜屏障，使之通透性增加，血液成分渗漏，从而导致了DME的发生。严格控制血糖，针对性地控制这一“炎症”机制，对本病有重要作用。

球内注射曲安奈德是治疗本病的可效之法，但其效力多可维持4～6周，若无相应的保守治疗措施，复发的概率同样很大。(https://www.daowen.com)

本案宿邪缠绵，虽经球内注射与激光治疗仍反复者，当是机体的“气阴两虚，脉络阻滞，湿浊上犯”的根本病机未得解除是也。故在予胰岛素控制血糖的同时，以笔者治消渴性眼底病验方——健脾降浊汤治之。方中重用黄芪、白术益气健脾，使运化复常，为君。黄精、桑螵蛸滋阴益肾秘精；石斛、女贞子滋肾补肝，助阴血充沛；以川芎、丹参活血行气，助眼底血运，共为臣。黄斑水肿由脉络瘀滞，湿浊停留，故以穿山甲（代）活血祛瘀除滞；茯苓、薏苡仁利水除湿降浊，益脾气而不伤阴；石菖蒲、半夏消痰燥湿，开窍散结；少予肉桂以“阳中求阴”，鼓舞气血以消阴翳。诸味均有消除视衣渗出与机化物之作用，共为佐。砂仁疏肝健脾，利湿理气，并防滋腻太过，为使。实践认为，薏苡仁的用量宜大，可用达30g或更多，方可显效。

凌志扬老师研究认为，石斛中含多糖、生物碱、氨基酸等成分，可有效抑制促炎性细胞因子的活性，发挥对视网膜病变的抗炎作用。还有研究认为，健脾补肾活血中药能提高DR患者Müller细胞膜稳定性，降低其通透性；能减轻视细胞的损害，增强细胞活力，这可能是防治DR的有效机制之一，这正与中医对该病的辨治观点相吻合。

如此，诸法配合以治，使这一痼疾得以改善。

【病例四】视网膜颞上支静脉阻塞（BRVO）激光术后

马某，男，57岁，已婚，机械工人。于2000年5月23日就诊。

主诉：患高血压病10年；右眼突然视力下降，黑影遮挡2个月余。按“眼底出血”，激光治疗1次，“止血、降压”治疗月余效果不著；伴眩晕、胸闷、口干、乏力来诊。

检查：双眼：VA：OD 0.3，OS 1.0；眼B超：右玻璃体中点片状反射影；眼底：右视盘色淡红，界欠清，颞上静脉火焰状出血，间有激光斑及黄白色渗出；黄斑区晦暗，中心凹反光不见；荧光素眼底血管造影：右颞上静脉荧光充盈迟延，管壁渗漏，激光斑荧光遮蔽，局部网膜无灌注区；左眼：动脉硬化性眼底Ⅱ期。血清总胆固醇：6.3mmol/L，三酰甘油：1.80mmol/L，心电图：左室肥大，余（-）。

舌质红，尖有瘀点，苔黄乏津，脉象弦数。

中医辨证：阴虚火旺，上灼目络。

西医诊断：视网膜颞上支静脉阻塞（BRVO）；激光术后（OD）。

治则：滋阴降火，通络逐瘀，启闭明目。

处方及治疗：

1.滋阴清热明目汤加减　熟地黄酒、丹皮、玄参、黄柏酒、知母盐、龟甲炙、女贞子、山茱萸、夏枯草、海藻、水蛭炙、柴胡。水煎3遍分服，2次/日。

2.尿激酶5000U，地塞米松2.0mg，利多卡因0.3mL，患眼球后注射，1次/日。

3.香丹注射液10mL，用负极电离子导入，1次/日。

4.普罗碘胺、眼氨肽各2mL，肌内注射，1次/日。

诊疗经过：二诊，1周治毕，觉视物清亮，眼底出血部分吸收，续治。

三诊，2周药毕，视力：右0.6+；眼底：出血大部吸收，静脉怒张减轻，机化物减少，激光斑清晰；头痛眩晕消，唯大便溏。停球后注射；中药方减玄参、黄柏、丹皮，加黄芪、白术、穿山甲（代），以增健脾益气除滞之力，续煎服。

四诊，2周毕，视力右0.8，左1.0；眼底出血吸收，静脉怒张减轻，机化物少许，视盘界清色可，黄斑凹光反射（+）；诸症解除，临床获愈。

按语：视网膜分支静脉阻塞（BRVO），较视网膜中央静脉阻塞（CRVO）而言，属于本类疾病中的轻证。因不同于后者的视力突降，而是表现为“视物模糊，黑影遮挡”，故在“视瞻昏渺”章节中讨论。

对视网膜静脉阻塞的治疗，激光不失为一种有效手段。主要是针对视网膜的水肿和阻塞后血管无灌注区或微血管瘤进行光凝，以期保护中心视力和预防新生血管的生成，阻止水肿向黄斑部扩散，并期冀预防新生血管性青光眼的发生。

本案已行激光术，出血虽有部分消除，但视网膜与血管组织均受到了破坏，并有新的出血及渗出物的堆积，故视力仍为“视瞻昏渺”，未有提高。分析本案脉证，当属内邪（眼底病变）、外邪（激光）共致的阴虚火旺，上灼目络，气血逆乱之证。阴虚则火升灼血，脾虚则气弱失摄，故视网膜仍见出血、渗出、水肿存在。

由肝肾阴虚衍生之火是为“相火”。朱丹溪云：“相火者，阴火也，不可以水湿折之，唯黄柏之属可以降之。”所予方中，以黄柏、知母相须为用，清泻相火，滋阴润燥治其标为主。相火亢上为阴虚不敛而致，以熟地、玄参、龟甲、女贞子凉血滋阴潜阳，使肝肾阴充，纳敛有权，治其本为辅。虚火上升，灼伤脉络，血溢脉外则瘀滞浊生，故以丹皮、夏枯草活血止血，散结利水；以海藻、水蛭破血逐瘀软坚，祛痰降浊消滞；以山茱萸酸温之性，既补肾之阴，又补肾之阳，摄精纳气，使阴平阳秘，共为佐。以柴胡疏肝解郁升阳，为使者。

如此诸药协同，使阴津充，相火降，脉络通，瘀血祛，痰浊除，目窍启而复明矣。后随证转，减阴凉之品而加益气除滞之药，取“健脾降浊”之治，竟收全功。

【病例五】球后视神经炎（慢性）

苟某，男，22岁，未婚，工人。于2004年5月11日就诊。

主诉：素有鼻炎，因精神受挫出现发热头痛，双眼视力渐降，模糊不清20天。县医院以“视神经炎”，予“头孢拉定、氢化可的松”等视力略增；伴头昏、心烦、咽干、口苦来诊。

检查：面浮焦燥；VA：OD 0.3，OS远0.4，矫正无效；双瞳孔中度散大，直接对光反应迟钝，眼转动球后胀痛；眼底：双视盘边界欠清；视野：双环中心暗点呈哑铃状改变；VEP：双波幅潜时延长，振幅较低；余（-）。

舌淡红，苔薄黄，脉象弦细。

中医辨证：肝郁血滞，目络受阻。

西医诊断：慢性球后视神经炎（双）。

治则：西医：消除视神经炎症，改善视神经营养；中医：疏肝解郁，通络濡目。

处方及治疗：

1.甲泼尼龙80mg，山莨菪碱（654-2）8mg，维生素B12300μg，利多卡因0.4mL；分双眼球后注射，1次/日，连用3天。

2.清开灵40mL，维生素C2.0g，维生素B60.2g，曲克芦丁360mg，胞磷胆碱钠0.75g，分别加入液体，静脉滴注，1次/日。

3.消炎痛25mg，维生素B130mg，口服，3次/日。

诊治经过：二诊，5天药毕，视力：右0.4，左0.5；眼球活动痛改善。将甲泼尼龙组更为双眼交替球后注射，1日1次；输液方续用。

三诊，7天药毕，症状续减。更方如下。

1.甲强龙50mg，双眼交替球后注射。

2.穴位注射　脾俞、肾俞、肝俞、三阴交穴，胎盘针各1mL，1日1次。

3.疏肝解郁明目汤加减　柴胡酒、当归酒、白芍酒、白术、郁金、香附酒、茯苓、川牛膝、桃仁炒、桂枝、麝香冲。水煎服，1日2次。

四诊，又7天药毕，视力：右0.7，左0.8。更方：球后注射1周1次；中药方加黄芪、菟丝子益气温阳之药，续煎服。

五诊，7天治毕，视力右0.8，左1.0；视野：环中心哑铃状缺损减轻，临床获愈。予中药3剂，隔日煎服；穴位隔姜灸续用。嘱控情绪，忌烟酒，巩固疗效。

按语：视神经炎的病因病机及特征，在“暴盲”篇中已详述。至于发病较缓、较轻、视力部分仍存的慢性发病者，在本节中论述。

对本病的治疗，西医是全身或局部使用激素、抗生素和神经营养药。中医则是从肝郁血滞、阴虚火灼等方面辨证施治。因肝主目，应紧抓“治肝”这一主线。

本案原有鼻窦炎症，又以“感冒”为诱因，判断是病毒之邪侵犯了眼球后段视神经，致其发炎、水肿、缺血而视力受损。初治用过激素、抗生素而乏效者，应是“抗菌”之箭未中“热毒”之的矣。

用甲泼尼龙相伍改善微循环和营养神经之品，直指目标；所用清开灵等有较好的清热解毒、镇静安神、促进肝（神经）细胞功能恢复、改善眼底微循环之作用。

当证顺转，停用“清热解毒”，予以“温和”地，疏肝气、化郁瘀、益脾血、启窍闭，是中药的相辅为用，取相乘之效矣。

【病例六】视盘血管炎（静脉栓塞型）

平某，女，33岁，已婚，职员。于2010年1月5日就诊。

主诉：右眼视物模糊不清，荧星扰目1个月余。患者性格内向，1个月前因受辱失眠而发病。县医院以“视神经炎”输液治疗1周效不著，并出现心烦、咽燥症状，来诊。

检查：双眼：VA：OD 0.3，矫正无效；OS 1.5。眼底：右视盘边界欠清，颞上火焰状出血和少许渗出，静脉尚规则，无白鞘附着，未见动脉压迹，黄斑凹反光不见；视野：右生理盲点扩大及中心暗点。左眼及实验室检查（-）。

舌尖红，苔薄白，脉象弦数。

中医辨证：心肝火盛，灼目伤络。

西医诊断：视盘血管炎（静脉栓塞型）（OD）。

治则：西医：消除视神经炎症，改善视神经血供；中医：清心平肝，逐瘀降浊。

处方及治疗：

1.清心泻火汤加减　生地黄、白芍酒、赤芍、黄连酒、川芎酒、当归酒、益母草、丹参、郁金、葱白。水煎3遍分服，2次/日。

2.甲泼尼龙40mg，维生素B12200μg，利多卡因0.3mL，右眼球后注射，1次/2日。

3.山莨菪碱（654-2）5mg，胞磷胆碱钠1mL，利多卡因0.3mL，右球后注射，1次/2日。与上组交替使用。

4.穴位隔姜灸　右太阳、承泣、合谷穴，2次/日。

诊治过程：二诊，3天治毕，视力：右0.6+；右眼视盘水肿减轻，出血消失。更方为甲泼尼龙20mg，两组交替球后注射，1日1次；中药减生地、黄连泻火凉血之力，加黄芪、川牛膝以益气活血除湿，续煎服。

三诊，1周药毕，视力：右0.8；咽干、心烦症除，唯眼球转动不舒。山莨菪碱（654-2）组药物球后注射，隔日1次；甲泼尼龙组药物，1周1次；中药减益母草，续煎服。

四诊，又7天药毕，视力：右1.2，左1.5；眼底：右视盘界清、色正，出血及渗出全部吸收；黄斑凹反光复见，临床获愈。予知柏地黄丸口服，巩固疗效。3个月后得知，症未复发（见附录七.2）。

按语：视乳头血管炎是一种原发性的的内障眼病，多发于20～40岁青壮年，由视乳头的静脉或动脉的炎症而致，以视乳头水肿、充血，或有鲜红色出血及渗出，视乳头及视网膜静脉扩张迂曲，自觉眼前黑影飘动或荧星遮目为特征。

本病多单眼发病，偶发双眼。初期视力多轻度下降，一般在0.5以上；生理盲点扩大，故称“视瞻昏渺”或“荧星满目”。临床按其眼底表现分两种类型。

Ⅰ型：视乳头水肿型，是由筛板前视乳头睫状动脉系统血管的炎症引起，使毛细血管的渗出积于疏松的神经组织内，表现为非高颅压性视乳头水肿，但不超过3.0D（屈光度）；视乳头及周围视网膜或可有线状或点状出血斑和渗出。

Ⅱ型：静脉栓塞型，由视乳头表层血管及筛板后静脉主干的炎症引起，表现为静脉因炎症而阻塞、迂曲扩张，视乳头周围有火焰状出血斑和渗出。

本病的眼底静脉虽扩张迂曲，但动脉正常或略细且无硬化现象，有时累及黄斑。视野为生理盲点扩大，少有中心暗点，周边视野正常，Ⅰ型较Ⅱ型为重。本病若治疗及时，多可较快恢复视力；若失治误治，后期可见视乳头肿消色退而出现视神经萎缩，视力严重丧失。

本病须与如下疾病相鉴别。

1.视乳头水肿　该病为颅内占位病变、颅压增高所致，多双侧，视乳头水肿常超出3.0D并有恶心、呕吐等颅压增高症状，脑CT或MRI可证实颅内病灶。

2.视网膜中央静脉栓塞　该病与本病症状相似，但其多见于伴高血压、动脉硬化等全身疾病的中老年人；眼底静脉扩张重，出血多，面积大；血管旁常有白鞘、机化物及动脉压迹等现象。

3.视神经前段缺血病变　该病多发于50岁以上中老年人，少有青少年发病者。常见视乳头水肿、苍白，视野相应的象限或扇形缺损，视力丧失较重。

对本病的治疗，西医多使用激素、维生素、阿司匹林等。中医认为，发病之人多值青壮之年，心气盛、肝气旺，烈火干柴极易燃焉。此症乃心肝火盛，热伤阴津，目络瘀滞，血溢湿停所致。

本案初治已大量用了激素及抗菌药，以致出现不良反应。故笔者据证摒弃了惯用的“撤火解毒”法，而针对其“因热（炎）致瘀”之病机，予以清心平肝、凉血活血之剂。方中以丹参清心肝益阴血，凉血祛瘀，为君。用生地、赤芍、郁金清心肝之火，使“炎”症消除，且活血行气、化瘀解郁，为臣。肝热缘由血虚阴乏，以白芍、当归养血敛阴平肝，用酒制者以缓其凉性并升提达目；气血瘀滞则水湿停积，以益母草活血逐瘀，利水消肿；少予黄连清心燥湿，共为佐。葱白辛温制寒，通阳散结，且引药入经，为佐使者。如是，使热清血活，湿除肿消矣。

应注意的是，治疗本病忌一味寒凉而造成血凝、热困、湿滞之弊。