医案8

医案8

邹某，男，41岁。北京市人。2012年10月25日初诊。

今年8月初感冒后乘飞机引起双耳闭塞至今，一直治疗未愈。外院诊断为鼻窦炎、双侧中耳乳突炎（10月12日），曾经双耳两次穿刺均抽出0.8mL左右淡黄液体。现耳闭塞左重右轻，左侧稍鸣，余可。舌偏红，苔薄。声阻抗检查结果为双耳C型（均为255daPa）。

诊断：分泌性中耳炎。

治以益气通窍，活血利水。

处方及煎服法：柴胡10g，泽兰10g，红花10g，桃仁10g，水蛭5g（研粉兑服），当归10g，川芎10g，黄芩10g，赤芍10g，甘草6g，黄芪15g，香附10g，金银花15g，生地黄15g，车前草10g，泽泻15g，香附10g。10剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2012年11月3日二诊：已服8剂，耳鸣耳闷好转。鼓膜稍外突充血、光锥清，鼻部正常，咽部正常。舌淡红，舌体胖，苔薄，脉略数。

治以前法。

处方及煎服法：柴胡12g，泽兰10g，桃仁10g，红花10g，水蛭6g（研粉兑服），黄芪20g，当归10g，金银花10g，白术10g，香附10g，泽泻10g，川芎12g，甘草6g，石菖蒲10g，枳壳10g，黄芩10g。30剂，每日1剂，分2次开水冲服（颗粒剂）。

2012年11月30日三诊（网络）：目前右耳症轻，左耳鸣、耳闭好转，近日捏鼻鼓气已容易吹通双耳。纳可，二便调，多梦。11月28日北京当地行声阻抗检查，结果仍然为双耳C型（右耳：110daPa，左耳：150daPa），听力检查如前。

治以前法。

处方及煎服法：柴胡6g，黄芩10g，地龙10g，水蛭5g（研粉兑服），当归10g，生地黄20g，赤芍10g，川芎12g，延胡索10g，木香6g，香附10g，丹参20g，三七粉10g（冲服），黄芪20g，泽兰10g。10剂，每日1剂，分2次开水冲服（颗粒剂）。(https://www.daowen.com)

2012年12月8日四诊：自行吹张可通畅，左耳鸣减、稍感胀闷，左耳听力差于右耳，晨起多黄痰。咽部慢性充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大。舌略偏淡，舌有齿痕，苔薄。脉缓。

诊断：分泌性中耳炎，慢性扁桃体炎。

治以益气活血，化痰散结，行气通窍。

处方及煎服法：柴胡12g，桃仁10g，红花10g，水蛭6g（研粉兑服），黄芪20g，当归10g，金银花10g，白术10g，香附10g，泽泻10g，桔梗10g，甘草6g，浙贝母10g，枳壳10g，丹参20g，三七粉10g（冲服），延胡索10g，玄参20g，川芎12g。30剂，每日1剂，分2次开水冲服（颗粒剂）。

2012年12月20日五诊（网络）：上方已服10剂，偶有外感，右耳稍痛，自行吹张鼓气难通，鼻塞不明显，余症安，舌略偏红，苔薄。

处方及煎服法：黄芩10g，泽兰10g，鱼腥草15g，野菊花15g，赤芍15g，薄荷6g。5剂，每日1剂，服法如前，与前面30剂未服完的同时服。

2012年12月25日六诊（网络）：上方5剂服完后，自行吹张鼓气双耳畅通，耳闭大减，听力提高很多，右脸颊微痛感，稍右耳鸣。大便略溏。舌淡红，苔薄。

处方及煎服法：黄芩10g，泽兰10g，鱼腥草10g，野菊花10g，赤芍15g，薄荷6g，薏苡仁20g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服，与前面30剂未服完的同时服。

随访：痊愈。

按：本案患者病程较长多属正虚，舌偏红属郁热，从正虚邪滞，气滞血瘀论治。方中生地黄、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、水蛭、黄芪益气活血化瘀，柴胡、香附、车前草、泽兰、泽泻利水通窍祛邪，黄芩、金银花、甘草清热解毒祛邪。三诊稍好转，处方微调。四诊伴乳蛾，加玄参、浙贝母化痰。五、六诊遇感冒耳痛，佐清热解毒祛邪。