医案41

医案41

李某，男，34岁。湖南省长沙市人。2018年11月5日初诊。

耳鸣半年声大，偶有耳胀，侧卧压耳则耳胀明显，晨起吐痰，无鼻塞，睡眠不佳。鼻甲稍大，咽部轻度充血，舌淡红，苔薄，脉略数。声阻抗检查结果为双耳A型；电测听检查结果为双耳低频略降。

诊断：神经性耳鸣，慢性咽炎，慢性鼻炎。

处方及煎服法：法半夏10g，茯神10g，黄芩10g，柴胡6g，川芎6g，枳壳10g，白芷6g，石菖蒲6g，郁金10g，延胡索10g，知母10g，丹参10g，红花10g，桔梗10g，甘草6g，煅龙骨20g。21剂，每日1剂，分2次开水冲服（颗粒剂）。口服甲钴胺片2周（1日3次）、麝香抗栓胶囊1周（1日3次）。

2018年11月24日二诊：耳鸣好转仍存，下午明显，睡眠不佳，有时头痛。吐痰消，鼻、咽无明显症状。鼻甲稍大，咽部轻微充血。舌淡红，苔薄有齿痕，脉弦细。

处方及煎服法：茯神10g，黄芩10g，柴胡6g，川芎6g，枳壳10g，白芷6g，羌活10g，首乌藤10g，延胡索10g，玄参10g，丹参10g，红花10g，桔梗10g，甘草6g，煅龙骨20g。21剂，服法如前。口服麝香抗栓胶囊1周（1日3次）、甲钴胺片2周（1日3次）。

2018年12月15日三诊：耳鸣好转，双耳胀痛，睡眠好转，头痛止，咽鼻无不适。舌淡红，舌有齿痕，苔薄，脉细略数。

处方及煎服法：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，黄芩10g，柴胡6g，川芎6g，枳壳10g，白芷6g，延胡索10g，丹参10g，远志10g，合欢皮10g，首乌藤10g，煅龙骨20g。21剂，服法如前。口服麝香抗栓胶囊3周（1日3次）、脑得生片3周（1日3次）。(https://www.daowen.com)

2019年1月5日四诊：耳鸣好转，晨起左耳不适，睡眠可。舌淡红，苔薄，脉细数。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，升麻10g，知母10g，黄芩10g，柴胡6g，合欢皮10g，川芎6g，枳壳10g，白芷6g，延胡索10g，丹参10g，桔梗10g，甘草6g。21剂，服法如前。口服麝香抗栓胶囊3周（1日3次）、复方地龙片3周（1日3次）。

2019年1月26日五诊：耳胀消失，耳鸣声减，睡眠可，夜尿2次，平素畏寒。舌淡红，苔薄，脉细略数。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，升麻10g，知母10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，红花10g，川芎6g，枳壳10g，丹参10g，乌药10g，远志10g，益智仁10g。21剂，服法如前。口服麝香抗栓胶囊3周（1日3次）、脑得生片3周（1日3次）。

2019年2月16日六诊：耳鸣显著好转，仍轻微耳鸣，睡眠可，时有疲劳感，夜尿1次。舌淡红，苔薄，脉弦略数。

处方及煎服法：原方21剂，服法如前。口服麝香抗栓胶囊1周（1日3次）、脑得生片1周（1日3次）。

按：本案患者属神经性耳鸣伴耳胀。鼻甲大与晨起吐痰，双耳低频略降，多属邪滞清窍，故从气虚邪滞辨识，予通利耳鼻咽喉清窍之法。前二诊以柴胡、川芎、枳壳、石菖蒲、郁金、延胡索、丹参、红花之类行气活血通耳，黄芩、知母、法半夏、茯神、龙骨、甘草、桔梗之类清热化痰、利咽安神，白芷通鼻，羌活疏风止头痛。三诊以健脾安神，行气通窍为治。四诊以仿升陷汤加味，益气升清，活血通窍。五、六诊以其畏寒、夜尿频，以缩泉丸加减温肾。