医案24

医案24

周某，女，38岁。湖南省常德市人。2016年6月6日初诊。

鼻渊鼻鼽半年，常鼻塞流涕。打喷嚏、流清涕朝重，昼夜自闻鼻内恶臭，余可。鼻甲肿胀，鼻道干净，咽部无充血。舌淡红，苔白稍腻，脉细略数。CT检查见双侧上颌窦炎与筛窦炎，左侧为重。

诊断：鼻窦炎，变应性鼻炎，嗅觉异常。

证属正气不足，湿浊郁热内蕴。

治以清热化浊，佐益气扶正。

处方及煎服法：葛根15g，黄芩10g，赤芍10g，升麻10g，桔梗10g，皂角刺10g，野菊花10g，紫花地丁10g，白芷6g，辛夷5g，黄芪10g，当归10g，白术10g，甘草6g，五味子6g，蝉蜕6g，银柴胡6g。21剂，分2次开水冲服（颗粒剂）。口服苍耳子胶囊3周（1日3次）。

2016年7月12日二诊：鼻腔异味减，鼻塞不显无嚏涕。颈椎病数年，常颈部不适。鼻甲不大，鼻道尚干净，咽后壁有少许脓性分泌物。舌淡红，脉细缓。

治以前法。

处方及煎服法：藿香10g，黄芩10g，桑白皮10g，升麻10g，桔梗10g，皂角刺10g，鱼腥草10g，败酱草10g，威灵仙10g，葛根15g，丹参10g，白术10g，防风10g，白芷6g，辛夷6g，黄芪10g，当归10g，甘草6g，蝉蜕6g。21剂，服法如前。继续服苍耳子胶囊3周（1日3次）。(https://www.daowen.com)

2016年8月6日三诊：晚上或闻鼻内臭气，全身皮肤时痒，无他症。鼻腔通畅干净，咽部正常，舌淡红，苔薄，脉细略数。

处方及煎服法：葛根15g，黄芩10g，赤芍10g，升麻10g，蒺藜10g，桑白皮10g，蝉蜕6g，地骨皮10g，荆芥10g，知母10g，桔梗10g，辛夷5g，川芎6g，黄芪10g，当归10g，甘草6g。21剂，服法如前。

2016年8月27日四诊：仍自闻鼻内臭气，近两日降温受凉，稍作喷嚏流清涕，颈部不适明显。鼻甲不大，鼻道干净，咽后壁有脓浊涕附着。舌略偏红，脉细略数。

风证渐息，湿浊内蕴仍显。

再拟益气清热，化浊利湿，通经活络，以顾颈椎病、嗅觉异常之治。

处方及煎服法：葛根15g，赤芍10g，升麻10g，甘草6g，皂角刺10g，野菊花10g，紫花地丁10g，当归10g，黄芪10g，黄芩10g，桑白皮10g，败酱草10g，威灵仙10g，桑枝10g，石菖蒲10g，路路通10g，丝瓜络10g，白芷6g，辛夷5g，川芎6g，甘草6g。21剂，服法如前。局部用盐酸赛洛唑啉滴鼻液3周（1日3次），口服苍耳子胶囊3周（1日3次）、灵芝胶囊3周（1日3次）。

按：本案鼻渊、鼻鼽同治。首诊以升麻葛根汤加皂角刺、野菊花、紫花地丁、黄芩清热解毒祛邪，当归、黄芪、白术扶正，白芷、辛夷通鼻，银柴胡、五味子、蝉蜕祛风止嚏，桔梗引药上行，甘草调和诸药。二诊以玉屏风散加蝉蜕、当归扶正固本，皂角刺、鱼腥草、败酱草、黄芩、桑白皮、升麻、藿香清热解毒化浊，白芷、辛夷通鼻，葛根、丹参、威灵仙活血舒筋治颈痛，甘草调和诸药。三诊有皮肤瘙痒，以当归、黄芪扶正，升麻葛根汤合泻白散加知母清肺与阳明，荆芥、蒺藜、蝉蜕祛风止痒，辛夷、川芎通鼻，桔梗引药上行，甘草调和诸药。四诊诸症好转，复遇受凉，鼻症加重，以当归、黄芪扶正，升麻葛根汤加黄芩、桑白皮、皂角刺、野菊花、紫花地丁、败酱草清热解毒祛邪，白芷、辛夷、川芎、石菖蒲、路路通、丝瓜络通利鼻窍，威灵仙、桑枝舒筋活络治颈部不适。湿热浊邪蕴积清窍或脏腑蕴热均致鼻内臭气，旁人或可闻及，若患者能够觉察是鼻司嗅觉功能尚灵敏的体现，邪壅者治当排浊通窍，内热者宜清泄脏腑。亦有自闻鼻内臭气他人不可感知，此属嗅觉异常，本案即是，治当活血通络，药如当归、川芎、丹参、三七粉、桃仁、红花、地龙、土鳖虫、全蝎、僵蚕、威灵仙、路路通、丝瓜络等类。