医案9

蒋某，男，40岁。湖南省新宁县人。2016年12月13日初诊。

常晨起鼻塞，擤涕黏白，头胀痛，嗅觉差，咽有异物感，寐差，近两日并咽痛晨起咳嗽。鼻甲肿大，咽充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大。舌淡红，苔薄，脉沉细缓。

诊断：上呼吸道咳嗽，鼻窦炎，慢性咽-扁桃体炎，嗅觉障碍。

处方及煎服法：黄芩10g，桔梗10g，甘草6g，柴胡6g，玄参10g，浙贝母10g，射干10g，法半夏10g，白术10g，薄荷6g，茯苓10g，知母10g，枇杷叶10g，桑叶10g，白前10g，首乌藤15g，远志6g。10剂，每日1剂，分2次服，局部用口洁喷雾剂1周（1日3次）、盐酸赛洛唑啉滴鼻液1周（1日2次），口服香菊胶囊1周（1日2次）。

2016年12月22日二诊：咳嗽止，晨起涕白浊无鼻塞，清嗓，咽有异物感，嗅觉仍差，头痛减。鼻腔通畅，咽部慢性充血，扁桃体Ⅱ度肿大。舌淡红，苔薄，脉略数。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，白芷6g，辛夷6g，皂角刺10g，野菊花10g，紫花地丁10g，威灵仙10g，路路通10g，大青叶10g，贯众10g，桔梗10g，甘草6g，苍耳子9g，鸡血藤15g。21剂，服法如前。口服鼻渊软胶囊1周（1日3次）。(https://www.daowen.com)

2017年1月17日三诊：无鼻塞，晨起少许清涕，喷嚏偶作，嗅觉改善，咽部干痒。鼻腔通畅，咽部慢性充血，扁桃体Ⅱ度肿大。舌淡红，苔薄脉细。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，白芷6g，辛夷6g，白术10g，防风10g，紫花地丁10g，威灵仙10g，路路通10g，荆芥10g，桔梗10g，甘草6g。21剂，服法如前。局部用口洁喷雾剂1周（1日3次），口服香菊胶囊1周（1日2次）。

随访：6月13日求治喉痹，嗅觉已恢复正常。

按：本案多属鼻渊所致混合性嗅觉障碍，伴有乳蛾、睡眠障碍，但患者新病咳嗽。此例患者自远道求医，并非求治咳嗽而来，但首诊必当先治新病咳嗽为主，故先以枇杷叶、桑叶、白前、薄荷、甘草、桔梗宣肺止咳，玄参、浙贝母、射干、半夏、白术、茯苓化痰散结，柴胡、黄芩、知母清郁热，首乌藤、远志安神。二诊好转，治鼻渊为主，方中当归、黄芪扶正，皂角刺、甘草、桔梗、野菊花、紫花地丁、大青叶、贯众、白芷、辛夷、苍耳子解毒祛邪，通利鼻窍；鸡血藤、威灵仙、路路通通经活络。三诊鼻渊好转，但有鼻鼽之症，咽痒不利，药随机转，治以玉屏风散加当归以助扶正，白芷、辛夷、紫花地丁解毒通窍，威灵仙、路路通通利经络，荆芥、桔梗、甘草利咽。