人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第8472号建议的答复
（2016年8月25日 人社建字〔2016〕5号）
你们提出的关于加快完善医保付费方式推进深化分级诊疗改革的建议收悉，经商卫生计生委，现答复如下：
一、关于医保付费总额控制
针对近年来我国医疗科技高速发展、医疗费用快速攀升、医疗服务行为不尽规范等实际情况，为更好地保障参保人员权益、控制医疗费用不合理增长和促进医疗机构健康发展，党中央、国务院在深化医药卫生体制改革中对“完善基本医疗保险支付制度”进行了总体部署。新医改文件明确提出要加快基本医疗保障制度建设，在不断扩大覆盖面、提高保障水平的同时，还要提高基本医疗保障管理服务水平，进一步完善基本医疗保险支付制度，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。
为此，我部按照党中央、国务院要求，明确了付费方式改革的目标路径，以医保付费总额控制为基础，探索按人头付费、按病种付费、按病种分组（DRGs）付费等办法。2012年，我部又会同财政部、原卫生部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号，以下简称《意见》），进一步明确总额控制的工作方法，提出用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。主要思路是结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。具体细化分解指标时以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。同时，建立与医疗机构谈判协商和风险分担的激励约束机制，按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。此外，考虑到医疗机构业务量的变化，《意见》同时规定对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支，医保经办机构根据基金情况给予补偿。文件印发以后，各地认真落实，取得积极效果。目前，全国已有85%以上的统筹地区开始实施了医保付费总额控制，对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。
医保付费总额控制不仅有利于控制医保基金支出、减轻参保人员医疗费用负担以及维持制度的长期可持续发展，也有利于控制医疗费用快速不合理增长，使医疗费用增长与经济发展相适应。当然，目前在实际操作中，个别地区或个别基层医疗机构总额控制指标可能与医院实际需求不相匹配，对这些问题我们也非常重视，今后将会积极采取措施完善并改进总额控制的实施办法：一是提高总控指标的合理性。以医疗机构既往数据和医保基金预算为基础，考虑医疗成本上涨等情况，从而保证总控指标能够满足基本医疗的需要，符合实际。二是加强对医疗机构的监管。完善适应医保付费总额控制的质量监控指标体系和监管办法，禁止医疗机构将基于平均数确定的指标简单分解到具体的医生和病人，防止推诿病人等行为。三是加大对违规行为的处罚力度。通过完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，对各种违规行为进行严肃查处。同时，医疗保险经办机构积极转变医疗保险医疗服务监管重点，从以往单纯以费用控制为主转向费用控制与质量保证并重，引导医务人员真正按照临床服务规范要求为患者提供安全、有效、经济的医疗服务。
二、关于医保支付方式改革
支付制度是基本医保制度的核心和基础，建立并不断完善医保支付方式是医保实施有效管理的内在要求。1998年城镇职工医保建立后，原劳动保障部印发一系列文件对医保支付方式提出了要求。2009年新医改开始以后，我部按照党中央、国务院要求，在及时总结各地探索经验的基础上，制定印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），明确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。目前全国已有85%以上的统筹地区开始实施医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展了按病种付费的探索，部分统筹地区还实施了按人头、按单元等付费方式，以医保付费总额控制为基础的复合式医保付费方式初步建立，对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。(https://www.daowen.com)
在推进新农合支付方式改革方面，2012年，卫生计生委会同国家发展改革委、财政部联合印发了《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号），指导各地规范化推进门诊费用总额预付、住院费用按病种付费、按床日付费等支付方式改革，切实加强对各地的指导和监督。目前，新农合支付方式改革覆盖地区已超过80%，合理引导了农民就医流向，并在一定程度上控制了医疗费用不合理增长。
当前，随着医药卫生体制改革的不断深化，对医保支付方式提出了更高的要求。2016年，“改革医保支付方式”被列为中央深化改革重点任务。下一步，我们将根据中央全面深化改革以及深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医保支付制度改革，完善医保基金收支预算管理，推行以按病种付费为主，按人头、按服务单元等方式相结合的复合型付费方式。建立和完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制，促进医疗机构主动控制医疗费用。同时，完善适应不同支付方式的医保监管办法及质量考核体系，并逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员服务行为的监管。
三、关于分级诊疗
基本医疗保险制度建立以来非常注重加强对参保人员的引导，促进参保人员充分利用社区卫生服务，并积极配合有关部门，采取了多项就医管理措施促进分级诊疗和有序就医秩序形成。一是要求参保人员自主选择的3至5家定点医疗机构中至少应包括1至2家基层和社区医疗机构。二是积极将基层医疗机构纳入定点范围，截至2015年底，全国定点医疗机构中，基层定点医疗机构几乎占到了80%。三是支付标准向社区倾斜，拉开支付比例档次。在制度建立之初，我们就提出对不同级别定点医疗机构，个人自付比例可以有所差别。2011年，我部进一步提出对基层医疗机构、二级和三级医院政策规定的支付比例差距要加大到10%以上。目前，各地普遍对不同级别医疗机构规定了不同的支付比例，级别越低支付比例越高。同时，在起付线的规定上也对基层医疗机构有所倾斜，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。结合家庭医生制度，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医疗服务和医保控费方面的守门人作用。目前，上述政策已在各地开展，并逐步推开。
下一步，我们将结合医保支付方式改革的推进，完善医保付费总额控制，支持分级诊疗模式和家庭医生制度。对于你们提出的“合理确定总额”、“创新医保综合考评机制”等建议，我们认为很有价值，下一步将在工作中认真考虑研究。
感谢你们对人力资源和社会保障工作的理解和支持。