癌栓发生的影响因素

1.乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒（HBV）是诱导肝癌发生的主要因素之一，关于其在癌栓发生中的作用也有研究报道。肝癌患者外周血中HBV DNA含量、HBsAg阳性率，HBsAg+HBeAb+HBcAb阳性率与PVTT具有正相关性。伴PVTT的肝癌患者中HBV阳性率达到89%，远高于无PVTT肝癌患者（68%）。机制研究发现，HBV持续感染能够激活TGF-β信号通路，抑制miR-34a表达，导致趋化因子CCL22表达升高，进而募集CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）细胞，使肿瘤细胞发生免疫逃逸，进而促进PVTT发生。此外，还有研究发现乙型肝炎病毒X蛋白（hepatitis B virus X protein，HBx）能够促进PVTT细胞CSQT-2转移和浸润，提示HBx也参与了PVTT的发生。

2.缺氧环境

肝癌组织和肝癌患者外周血中HIF-1α蛋白的水平与PVTT存在正相关性，提示缺氧微环境在癌栓的发生中发挥重要作用。已有研究表明，肝癌组织中缺氧微环境能够诱导14-3-3ζ表达，其表达水平同PVTT存在明确的正相关性。14-3-3ζ通过募集HDAC4抑制HIF-1α蛋白乙酰化，增加其稳定性，上调HIF-1α蛋白的表达，进而促进肝癌细胞发生EMT、增加肿瘤细胞转移和浸润能力。在肿瘤小鼠模型中，抑制14-3-3ζ能够减少PVTT发生和远端肺转移，提示缺氧微环境/14-3-3ζ/HIF-1α信号通路参与了PVTT的发生。除了调控HIF-lα信号通路，14-3-3ζ还通过与HBx直接结合的方式抑制HBx蛋白发生泛素化，防止其降解，从而促进肝癌细胞和PVTT细胞侵袭和转移。另外，有研究表明缺氧也有可能通过调控下游miRNA分子调控PVTT的发生。通过表达谱芯片检测发现PVTT中有多个miRNA表达上调，后续检测发现miRNA-135a能够特异抑制肝癌细胞Hep3B和癌栓细胞CSQT-2中MTSS1（metastasis suppressor 1）的表达，促进肿瘤细胞发生转移。在肿瘤小鼠模型中，抑制miRNA-135a表达能够明显抑制癌栓的肿瘤细胞转移和PVTT的发生。miRNA-135a在癌栓组织中的高表达受到上游转录调控因子FOXM1（forkhead box M1）的调控。而FOXM1在肝癌中的表达受到HIF-1的直接调控，提示缺氧微环境还可能通过FOXM1/miRNA-135a/MTSS1信号通路参与PVTT的发生。除了调控肿瘤细胞转移，缺氧微环境还可以诱导形成肿瘤免疫抑制微环境，促进肝癌细胞转移。HIF-lα在诱导肝癌细胞发生EMT转换的同时，刺激肝癌细胞分泌趋化因子CCL20。单核细胞在肝癌细胞分泌的CCL20刺激下表达IDO（indoleamine 2，3-dioxygenase），抑制T细胞增殖，促进调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）扩增，促进肿瘤免疫抑制微环境形成。而肝癌组织中CCL20的表达与PVTT具有正相关性，提示HIF-1α/CCL20/IDO信号通路有可能参与PVTT的发生。(https://www.daowen.com)

3.血管微环境

癌栓作为血管中定植的肿瘤组织，血管微环境也是其发生的重要影响因素。研究发现，肝癌患者来源的外周血和门静脉血的血清对肝癌细胞具有不同的影响。门静脉血的血清能够上调肝癌细胞中MMP-2的表达，抑制肝癌细胞凋亡，促进细胞转移和浸润，而细胞增殖和周期不受到影响。与外周血的血清相比，门静脉血的血清中白介素-12（IL-12）浓度明显降低，而IFN-γ、IL-1β、IL-2和TNF-α浓度没有明显差异。提示门静脉血中的IL-12等因子可能参与了癌栓的发生。除了血清因子，血管内皮细胞也可能参与了癌栓的发生。利用人脐静脉血管内皮细胞（human umbilical vein endothelial cells，HUVEC）的培养上清处理肝癌细胞，模拟微血管内皮细胞对肿瘤细胞的作用。检测发现，HUVEC培养上清诱导肝癌细胞发生长梭状形态转变，转移和浸润能力明显增强。肝癌细胞中整合素（integrin）/黏着斑激酶（focal adhesion kinase，FAK）信号通路被激活，MMP3的表达增强，但是上皮钙黏素（E-cadherin）、神经钙黏素（N-cadherin）等经典EMT相关基因表达没有变化；提示血管内皮细胞可能通过激活整合素/FAK信号通路、诱导非经典EMT发生、改变ECM使得肝癌细胞更容易浸润静脉血管，进而诱导PVTT产生。此外，肿瘤细胞还有可能作用于血管内皮细胞。在肝癌PVTT组织中血管内皮生长因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGF-A）的表达明显高于正常对照组织，其VEGF-A上游分子miRNA-381表达则低于正常对照组织。功能实验发现，上调miRNA-381或者下调VEGF-A的表达均可明显抑制人静脉血管内皮细胞（EAhy926）的增殖，提示肿瘤细胞可能通过分泌VEGF-A激活血管内皮增殖，促进PVTT的发生。

4.肿瘤干细胞

绝大多数伴PVTT的肝癌患者处于肝癌晚期，但也有极少数患者在没有检测到肝癌原发灶的情况下发现PVTT。病理检测发现，没有肝癌原发灶的PVTT在病理形态上与肝癌类似，组织包含少量中纤维瘤样改变的肿瘤血管，AFP呈阴性，肝癌干细胞标志物c-kit染色阳性，该PVTT可能具有肝癌干细胞特性。另外，基于表达谱的富集分析发现，独立于原发灶的PVTT组织中有造血干细胞和肝癌干细胞相关基因富集，提示肿瘤干细胞可能参与了PVTT的发生。机制相关研究发现，肝癌PVTT中表达明显上调的RMP（RNA polymerase Ⅱ subunit 5-mediating protein）具有增强肿瘤干细胞自我更新的功能。在诱导肝癌细胞和癌栓细胞CSQT-2发生EMT的同时，RMP通过与p65及RPB5相互作用，促进IL-6转录，促进肿瘤干细胞扩增。另有研究发现，PVTT高表达的非编码RNA分子也具有调控肿瘤干细胞特性的功能。PVTT中高表表达的miRNA-135a除了诱导PVTT发生，还具有诱导肝癌干细胞转变的作用。miRNA-135a通过靶向DNA甲基转移酶1（DNMT1）降低Nanog启动子区域DNA甲基化水平进而激活Nanog表达，使不表达Nanog的普通肿瘤细胞表达Nanog、获得肿瘤干细胞特性，从而转变为肿瘤干细胞。PVTT中高表达的其他miRNA分子（如miRNA-302d和miRNA-10b）也与干细胞特性维持及干细胞恶性转化相关。miRNA-302d在胚胎干细胞中呈现高水平表达，miRNA-10b诱导正常肝脏干细胞通过EMT过程发生恶性转化。除miRNA分子外，lncRNA分子也可能通过调控肿瘤干细胞特性促进PVTT发生。肝癌组织中lncRNA-ICR表达水平与肝癌患者PVTT的发生具有正相关性，其在PVTT中的表达水平高于对照组织。功能研究发现，ICR能够上调肝癌干细胞中ICAM1的表达，调控肝癌细胞的干细胞特性维持。采用荧光染色方法在PVTT组织中检测到了ICR/ICAM1双阳性的肿瘤细胞，验证了PVTT组织中肿瘤干细胞的存在。此外，现在普遍认为缺氧微环境通过促进EMT发生、上调Oct4、Sox2、Nanog等干性相关基因等方式诱导肿瘤细胞去分化，维持肿瘤干细胞特性。这些研究提示，肿瘤干细胞在PVTT的发生中发挥一定的作用。除了肿瘤干细胞，肿瘤患者外周血中的循环肿瘤细胞（CTC）也可能参与了癌栓的发生。肝癌患者外周血中CTC与肝癌合并PVTT的发生具有明确的关联性［相对风险率（relative risk，RR）1.73，95%CI：1.42～2.11，P=0.0001］。肾癌患者术前使用短暂下腔静脉放置滤器能够有效防止血栓形成、改善手术治疗效果，从侧面提示CTC参与了癌栓的发生。