糖尿病急性并发症
糖尿病患者久病可引起多个系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。主要包括糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗性昏迷。
（一）糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急症。由于胰岛素的严重不足或不能发挥作用，引起糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生酮体，称高酮血症。酮体包括丙酮、乙酰乙酸和β羟丁酸，后二者系酸性产物，积聚至超过机体的调节能力即产生酮症酸中毒。
1.诱因
T1DM患者有白发DKA的倾向，T2DM在一定诱因作用下也可发生DKA。常见诱因有感染、创伤、麻醉、大手术、饮食不当、妊娠、分娩、胰岛素中断或不适当减量等。有时可无明显诱因，部分患者无糖尿病史。
2.临床表现
早期“三多一少”症状加重；酸中毒失代偿后，出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐、多尿、口干、头痛嗜睡、呼气有烂苹果味；后期脱水明显、少尿无尿、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍、昏迷。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。
3.实验室检查
（1）尿：尿糖明显增多强阳性、尿酮阳性，尿中可有蛋白及管型。肾功能不全者，尿糖、尿酮可弱阳性或阴性。
（2）血：血糖显著增高，多在16.7～33.3mmol/L。血酮增高，在4.8mmol/L以上。血酮体正常为＜0.6mmol/L，＞1.0mmol/L为高血酮，＞3.0mmol/L提示酸中毒。血CO2结合力降低，轻者13.5～18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下，可出现低钾血症、血钠和血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。
4.诊断和鉴别诊断
（1）诊断：早期诊断是治疗成败的关键。对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。
（2）鉴别诊断：需与高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）和乳酸性酸中毒鉴别。乳酸性酸中毒为糖尿病的非酮症酸中毒。有服用双胍类药物史，多伴有肝、肾功能不全。酸中毒进展快、病情重，但呼气无酮味，血pH值及CO2结合力明显降低，尿酮、血酮及血糖正常或稍高，血乳酸＞5mmol/L（正常＜1.3mmol/L）。
5.治疗
治疗原则是尽快补液以恢复血容量、纠正缺水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。(https://www.daowen.com)
（1）补液：补液是治疗的关键环节，患者常有重度失水。有足够的组织灌注才能使胰岛素发挥效应，通常使用生理盐水。根据体重和失水程度估计失水量，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，在2小时内输入0.9%氯化钠1000～2000mL，一般每4～6小时输液1000mL。第1个24小时补液总量可在4000～5000mL，严重者可达6000～8000mL。当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖盐水（每3～4g糖加1单位RI）输液。
（2）胰岛素治疗：目前多主张小剂量普通胰岛素治疗。常用的是连续静脉滴注法（应另建静脉通路）：按每小时每千克体重0.1U计算，将RI加入生理盐水中持续静脉滴注，效果较可靠，也较安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等。治疗过程中，每1～2小时检测尿糖尿酮，每2～4小时检测血糖、血钾血钠等。如2～4小时后血糖无明显下降，胰岛素加倍。血糖下降速度以每小时降低3.9～6.1mmol/L为宜。至患者可进食，酮体阴性，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。
（3）纠正酸中毒和电解质紊乱：经输液和胰岛素治疗后，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。重度酸中毒（HCO3-/＜5mmol/L、血pH值＜7.1），可补等渗碳酸氢钠溶液，给予碳酸氢钠50mmol/L（约5%碳酸氢钠84mL加注射用水至300mL稀释成1.4%等渗溶液，一般给1～2次）。根据血钾和尿量补钾。治疗前血钾低于正常，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾13～20mmol/L；血钾正常、尿量＞40mL/h，也可补钾；血钾正常、尿量＜30mL/h，暂缓补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。
（4）加强护理：良好的护理亦是抢救糖尿病酮症酸中毒患者的一个重要环节。要密切、细致地观察病情变化，并准确记录。对出现休克、感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿等，应及时予以相应处理。
（二）高血糖高渗状态（高渗性非酮症糖尿病昏迷）
高血糖高渗状态（HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者有不同程度的意识障碍。多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗。
1.诱因
急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物，或者病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液以及其他能致脱水和血糖增高的原因。
2.临床表现
本病起病缓慢，早期表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，逐渐出现严重脱水或神经精神症状，如烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷，尿少、无尿，就诊时呈严重脱水、休克，可有神经系统损害的定位体征但无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更严重、神经精神症状更突出。
3.实验室检查
血糖33.3～66.8mmol/L。血浆渗透压：320～430mOsm/L。血钠正常或增高。血酮阴性或弱阳性。血CO2结合力高于15mmol/L。
4.治疗
HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。临床上不明原因的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应考虑到本病的可能。
治疗原则同DKA。24小时补液量6000～10000mL，开始时用等渗溶液如0.9%氯化钠溶液；当血浆渗透压高于350mOsm/L、血钠高于155mmol/L时，可输入适量低渗溶液，如0.45%或0.6%氯化钠溶液；当血糖下降至16.7mmol/L时可输入5%葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。胰岛素治疗与DKA相似，静脉注射首次负荷量后，继续以每小时每千克体重0.05～0.1U的速度静脉滴注胰岛素。补钾要更及时，一般不补碱。