原发中枢神经系统淋巴瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤，可发生于脑、脊髓、眼及软脑膜。在所有脑肿瘤中PCNSL约占0.5%～2%。近20年，无论是免疫抑制性还是非免疫抑制性中枢神经系统淋巴瘤的发病率都有明显的升高。在非免疫抑制性患者中，平均诊断年龄是55岁；免疫抑制性患者则较为年轻，在艾滋病患者中平均诊断年龄为31岁。

肿瘤好发于幕上、脑室旁，小脑和脑干也可见到，软脑膜和脊髓较少发生。临床表现：超过50%患者表现为局部神经系统功能障碍（如轻偏瘫、言语困难）；33%患者出现智力下降（记忆力下降或紊乱）及颅内高压症状（头痛、呕吐）；癫痫发作较少见，约为10%；眼部受侵可出现视物模糊或视物成漂浮状；脊髓受侵患者常有颈部或肩背部疼痛。

立体定向活检是明确病理诊断的最佳选择。此病以多病灶为特点，广泛的切除不但可能降低生存率，且有加大术后神经功能障碍的风险。(https://www.daowen.com)

PCNSL的初始治疗推荐大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）为基础的化疗。PCNSL对放疗也高度敏感，但单纯放疗有效维持时间短。20世纪90年代开始，大量Ⅱ期临床研究结果显示HD-MTX为基础的化疗联合放疗与单纯放疗比较能够显著延长PCNSL患者的生存时间。单纯放疗的中位生存期仅为12个月，联合HD-MTX为基础的化疗后可提高到30～51个月，5年生存率为20%～40%。MTX是治疗PCNSL最有效的化疗药物，肿瘤完全缓解率在42%～61%。MTX可单用或联合其他药物，如长春新碱（VCR）、丙卡巴肼（PCB）、阿糖胞苷（Ara-C）、利妥昔单抗。预防性鞘内MTX化疗目前被认为没有临床获益不推荐常规使用；仅用于CSF检查阳性患者。以HD-MTX为基础的化疗方案优于其他方案，一般状况差、不能耐受HD-MTX化疗考虑其他方案化疗或单纯放疗。

对年轻患者，HD-MTX化疗之后多辅以巩固放疗，强调化疗应该在放疗前实施基于以下几个原因：①先化疗后放疗比先放疗后化疗的神经毒性更少。②放疗前化疗有助于药物进入脑内，由于肿瘤所致的血脑屏障破坏，先放疗可以使肿瘤消退同时部分修复和关闭血脑屏障。③有助于避免放疗的影响客观评价化疗药物的疗效。放疗范围和剂量：全脑24～36 Gy，1.8～2 Gy/次，不需要缩野加量。为了避免放疗毒性反应，超过60岁的患者如果化疗后肿瘤消退不推荐行放疗，复发后再行局部放疗，剂量为46～50 Gy。对于一般状况差不适合化疗者，可先放疗迅速缓解神经压迫症状。单纯放疗可行全脑照射36～40 Gy，然后缩野肿瘤病灶总剂量为46～56 Gy。眼部淋巴瘤患者可考虑选择放疗。对脊髓MRI阳性且CSF也阳性的患者，脊髓播散诊断明确，均应行全中枢轴放疗。

对于复发患者，如果以前曾接受过全脑放疗，可考虑挽救化疗、再放疗（包括立体定向放疗），或最佳支持治疗，干细胞救援下的大剂量化疗也可考虑。既往接受过HD-MTX化疗但未曾全脑放疗的患者，肿瘤复发时选择化疗还是放疗取决于患者对初始化疗的反应及反应持续时间。如果患者初始化疗有效且缓解期较长（1年或以上），可考虑再用原方案化疗或换方案化疗均可；对初始化疗无反应或化疗虽有效但很快又复发的患者，推荐全脑或侵犯野放疗，联合或不联合化疗，或干细胞救援下的大剂量化疗也可考虑。复发时的化疗包括：再次使用HD-MTX、替莫唑胺、利妥昔单抗联合或不联合替莫唑胺、托泊替康、大剂量阿糖胞苷。常规剂量挽救化疗后完全缓解的患者或再手术后无残留病灶的患者也可考虑自体干细胞救援下的大剂量化疗。