四、乳腺癌
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，近年来，其发病率呈明显升高的趋势，且城市高于农村，大城市高于中小城市。
1.病因 确切的发病原因目前尚不清楚，人们注意到，社会活动的复杂化、精神负担的加重、生育观念的改变、母乳喂养能力的退化、饮食过细、体力活动减少、生活方式的城市化等，都可能与乳腺癌的发病有关。目前认为妇女发生乳腺癌的高危因素如下。
①家族史，母亲或姐妹中有患乳腺癌者，特别是绝经前发病的。
②月经初潮早于12 岁，或绝经晚于52 岁。
③40 岁以上未孕，第一胎足月产晚于35 岁。
④肥胖，特别是绝经后体重明显增加或伴有糖尿病者。
⑤曾患一侧乳腺癌者，其对侧发病的可能性要比正常人高2～3 倍。
⑥曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌、卵巢癌者。
⑦乳腺囊性增生病伴有导管或小叶不典型增生活跃者。
⑧其他原因如乳房的放射线照射。
2.转移途径
（1）淋巴转移 可循乳房淋巴液的4 个输出途径扩散，其中以转移到同侧腋窝淋巴结最为多见，其次是转移到同侧胸骨旁淋巴结。一般来说，有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房外侧部分及乳头、乳晕区；有胸骨旁淋巴结转移者，原发病灶大多数在乳房内侧部分。
（2）血运转移 目前认为乳腺癌是一种全身性疾病，早期即可出现血运转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝脏。在骨骼依次为椎骨、骨盆、股骨。
（3）直接浸润 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。
3.临床表现 乳腺癌最多见于乳房的外上象限，其次是乳头、乳晕区和内上象限。最早表现为患侧乳房出现无痛性单发的小肿块，常常是在病人洗澡或更衣时无意发现。肿块大多为单发，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清。肿块发展较快，随肿块的增大可出现乳房外形改变，如局部皮肤凹陷、乳头内陷等。肿块继续增大可出现患乳皮肤“橘皮样”改变或肿块凸出。晚期肿块可固定于胸壁或形成溃疡。
淋巴转移最初多见于腋窝，肿大淋巴结先为散在、数目少、质硬、无痛、可被推动，以后数目渐多并可粘连成团，晚期锁骨上淋巴结可肿大。少数病人对侧腋窝淋巴结可有转移。通过血运转移到肺、骨骼和肝脏，表现为胸痛、气急、骨骼疼痛、肝肿大等。(https://www.daowen.com)
另外某些特殊类型的乳腺癌与上述表现有所不同。炎性乳癌多发生于年轻妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。表现为乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热。查体见整个乳房肿大变硬，而无明显的局限性肿块。此种类型转移早且广，预后极差。乳头湿疹样癌初发症状是乳头刺痒、灼痛，接着出现慢性湿疹样改变，乳头和乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮，揭开痂皮又出现糜烂面。病变皮肤发硬，边界较清。本病恶性程度低，淋巴转移出现晚，发展较慢。
4.诊断
（1）体格检查 乳腺癌的肿块常常是病人无意中发现或通过普查检出，详细的病史询问和细致的体格检查有助于明确诊断。检查乳房的时间最好在两次月经的中间，检查时应光线充足，环境安静；让病人取坐位，充分显露双侧乳房，双臂自然下垂。乳房肥大下垂明显时，让病人平卧，肩下垫高，检查外侧时上肢应抬高，检查内侧时上肢下垂。首先观察双侧乳房的大小、外形及乳头是否对称，皮肤有无红肿、局部凹陷和橘皮样变及糜烂或溃疡，浅静脉有无怒张。接着用手指掌面按顺序轻扪乳房的各个象限及中央区，不应用手指抓捏乳房，以免将正常乳腺组织误认为肿块。另外应常规检查腋窝淋巴结的情况，检查时病人的上肢应放松下垂或搁在检查者的前臂上，检查者用左手检查病人的右腋窝，右手检查左腋窝。检查者的手指应从腋窝顶沿胸壁向下、向前扪摸腋窝中央及胸大肌深面淋巴结，向后可扪及肩胛下淋巴结。锁骨上、下淋巴结也应进行常规检查。
（2）钼靶X 线摄片 为诊断乳房疾病的重要手段。乳腺癌的表现为边界不规则的肿块影，密度较高，肿块边缘有长短不一的毛刺。病灶内存在钙化点是乳腺癌在X 线摄片上的另一个特点。
（3）B 超检查 是一种辅助诊断方法，乳腺癌在B 超中可见形态不规则的实质性肿块影，回声多不均匀。当肿瘤周围已有浸润时，肿块周围可见向外延伸的强回声带。
（4）液晶及远红外热像图 乳腺癌血供丰富，肿瘤所在部位的皮肤温度比正常部位要高，液晶及热像图即是利用这一现象来探测肿瘤部位。
（5）穿刺活检 细针穿刺细胞学检查是一种安全、简便、快速而有效的诊断方法，一般主张在做好必要的根治术术前准备后，再行穿刺活检，或穿刺证实为恶性肿瘤后，应尽快行根治性手术，间隔时间应控制在1 周之内，最多不超过2 周。
（6）切除活检或切取活检 是应用最广泛、结果最可靠的诊断方法。对于乳腺内肿块凡考虑为肿瘤性病变或不能排除肿瘤可能性者均应行切除活检，若怀疑为恶性病变者则应在有冰冻设备及做好根治性手术准备的情况下进行。只有肿瘤巨大或已有周围广泛粘连，甚至破溃者，才用切取活检方法。
5.治疗 乳腺癌的治疗原则为尽早施行手术，并辅以化疗、放疗、激素治疗、免疫治疗等。
（1）手术治疗 乳腺癌根治切除术是目前比较常用的手术方式，其要求是将整个患病乳腺连同肿瘤周围至少5cra 的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌及其筋膜，以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。手术范围上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。在上述范围的基础上，同时切除第2、3、4 肋软骨和相应肋间肌，包括胸廓内动、静脉及其周围淋巴结的扩大乳癌根治切除术适用于病灶位于内侧及中央区的肿瘤。保留胸肌的改良乳癌根治切除术有取代乳癌根治术的趋势。
（2）化疗 手术治疗和放疗后长期随访发现，凡腋窝淋巴结有转移者，5 年内仍将有2／3病人出现癌复发。因此，化疗是一种必要的全身性辅助治疗。常用的化疗方案为CMF 方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF 方案（环磷酰胺、多柔米星、氟尿嘧啶）、ACMF 方案（多柔米星、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、 MOF 方案（丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）等。
（3）放疗 通常用于手术后以防止局部复发。但对确实没有淋巴结转移的早期乳癌，不必常规进行放疗。如手术时已有转移，应于术后2～3 周，在锁骨上、胸骨旁或腋窝等区进行放疗。放疗对于孤立性的局部复发病灶，以及骨转移均有一定疗效。
（4）激素治疗 有切除内分泌腺体及内分泌药物治疗两种。切除内分泌腺体中最常用的是去势方法，即卵巢切除术或用放射线照射卵巢以达到抑制乳癌和其转移灶生长的目的。近年来常用内分泌药物治疗。手术切除标本除进行病理切片检查外，还应检测激素受体，若雌激素受体阳性，可用雌激素拮抗剂三苯氧胺治疗。
6. 取防和健康教育
（1）病因预防 主要是针对上述病因和增强机体抗病能力方面的措施。乳腺癌的危险因素某些是不可避免的，如月经、生育史等。但有许多因素是人为的，通过对饮食方面的调整，如减少过量热量摄入，降低脂肪的摄入量，减少过量摄入肉类、甜食等，适量增加绿色蔬菜、水果、胡萝卜素的摄入量，尽量避免暴露于电离辐射的范围内等均可降低乳腺癌的危险性。
（2）进行普查 用简便易行、无或小创伤的检测手段对无症状的妇女人群进行检测，以期发现癌前病变或早期乳腺癌。