二、直肠癌
直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，占大肠癌的70%左右，居消化道癌第二位。发病年龄在中年以上，手术后5 年存活率较高。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，发病率明显升高。
1.病因 可能与下列因素有关：高蛋白、高脂肪饮食，被肠道厌氧菌分解后，不饱和多环羟、甲基胆蒽增多，后者可诱发直肠癌。少纤维素食物使粪便通过肠道时间长，致癌物与肠黏膜接触时间也延长。溃疡性结肠炎、血吸虫的刺激，导致肠黏膜反复破坏、修复、增生而癌变。癌前病变及遗传因素可致直肠癌发生。
2.病理
（1）大体分型
①溃疡型 多见，占50%以上。分化程度较低，圆形或椭圆形，边缘凸起，中心凹陷。深入肌层并向四周浸润。易感染、出血。转移较早。
②肿块型（菜花型） 肿瘤向肠腔内突出，肿块增大时表面可发生溃疡，易引起梗阻，浸润少而局限，预后较好。
③狭窄型（浸润型） 沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早，预后差。
（2）组织分类
①腺癌 癌细胞呈腺管或腺泡状排列，占75%～85%。
②黏液腺癌 癌细胞能分泌黏液，使癌组织中有大量黏液，恶性度较高，占10%～20%。
③未分化癌 癌细胞较小，弥漫成片或成团块状。恶性度高，预后最差。
④其他 如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤少见。
（3）临床分期 A 期：癌肿局限于直肠壁、未超过浆肌层。B 期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴转移，可以整块切除。C 期：癌肿侵犯肠壁全层，波及直肠周围组织，伴有局部淋巴结转移。D 期：局部广泛浸润及淋巴转移，伴有远隔器官转移。
（4）扩散和转移
①直接浸润 癌肿直接向肠壁深层浸润或向肠管周围蔓延。晚期可穿透浆膜层向附近脏器侵入。
②淋巴转移 是主要的转移途径，可沿直肠上动脉、肠系膜下动脉、腹主动脉周围淋巴结转移。极少向下转移。直肠下端癌以两侧髂内淋巴结或腹股沟淋巴结转移为主。(https://www.daowen.com)
③血行转移 经门静脉转移到肝，经髂静脉转移到肺、脑、骨。
④种植转移 极少见，只有上段直肠癌偶尔种植转移到腹腔。
3.临床表现 早期主要特点是排便习惯改变，癌肿增大或发生溃疡感染时，症状才明显。
①排便次数增多，大便习惯改变。便前有肛门下坠感，里急后重，晚期有下腹部不适、疼痛。
②癌肿增大，使大便变形、变细，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
③癌肿破溃感染可出现脓血便、肛门疼痛及侵犯周围组织所致相应症状，如排尿困难、尿频、尿痛、恶病质等。
4.诊断 高度重视大便习惯改变，脓血便病人，结合体格检查及直肠指诊，肛门镜、乙状结肠镜检查可做出临床诊断。直肠指诊是诊断直肠癌最重要的手段，可以了解肿块部位、大小，距肛缘距离、范围与周围组织关系等。直肠癌病人的80%仅靠直肠指诊即可发现。直肠指诊后再行内镜检查，既可以直视下肉眼判断又可以取活组织送病理检查。钡剂灌肠以排除结、直肠多发癌和息肉瘤。CT 等其他辅助检查，可以了解直肠癌扩散情况。
5.治疗 手术切除是直肠癌的主要治疗方法。术前的化疗和放疗可提高直肠癌的手术疗效。
（1）手术治疗 直肠癌根治术的切除范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。如不能进行根治性切除，亦应进行姑息性切除。
①局部切除术：适用于瘤体较小、病变局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式有经肛门局部切除术、骶后径路局部切除术。
②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、直肠全部、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠间隙内组织、肛管和肛周5cm 的皮肤、皮下组织、肛门括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
③经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon 手术）：适用于距肛门距离5cm 以上的直肠癌。
④经腹直肠癌切除、人工肛门，近端造口，远端封闭手术（Hartmann 手术）：适用于各种原因不能做Miles 手术或一期切除吻合的病人。
⑤晚期直肠癌病人若肿瘤无法切除时可行乙状结肠双腔造口以解除肿瘤导致的肠梗阻。
（2）化疗 作为手术切除后的辅助疗法，可选氟尿嘧啶、丝裂霉素、长春新碱等，可提高5 年生存率，降低术后复发率。
（3）放疗 术前放疗可以提高手术切除率，术后放疗适用于晚期病人、手术未达到根治或术后局部复发的病人。