六、痔
痔是直肠下端黏膜静脉丛和肛管、肛门边缘的皮下静脉丛曲张形成的柔软的静脉团块，是最常见的肛肠疾病。可能是由肛管黏膜下层的血管垫增生、下滑形成。曲张的静脉团块常伴有感染性血栓形成。
1. 病因病理 病因不明，可能与多种因素有关。凡能引起痔静脉丛回流受阻、内压升高和静脉壁变薄弱的因素均可促使痔形成。直肠肛管位于腹腔最下部，长期站立、便秘、妊娠、前列腺增生和盆腔肿物均可引起直肠静脉回流阻力增加。加上直肠静脉无静脉瓣，从而导致直肠静脉瘀血扩张形成痔。也有人认为由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛垫增生，弹性减弱，充血下移形成痔。此外，长期饮酒和刺激性饮食、肛周感染、营养不良均可诱发痔的发生。
2.分类 根据痔的部位分三类：内痔、外痔、混合痔。
（1）内痔 位于齿状线以上，是直肠上静脉丛曲张形成。表面覆以直肠黏膜。内痔分四期。一期：痔块不脱出肛门外，只在排便时有出血，直肠指检可触及质软静脉团块；用肛门镜可看到暗红色痔块，好发部位是截石位3、7、11 点，称为母痔。二期：排便时痔块脱出肛门外，黏膜紫红色，肛门下坠感，便后可自行还纳。三期：排便、增加腹压时，痔脱出肛门外，不能自行还纳，需用手辅助才能还纳。四期：痔长期在肛门外，难以还纳。
（2）外痔 位于齿状线以下，是直肠下静脉丛曲张所致。表面覆以肛管皮肤。分血栓性外痔、静脉曲张性外痔、结缔组织性外痔、炎性外痔。其中血栓性外痔最常见。
（3）混合痔 齿状线上、下静脉丛曲张形成。表面覆以直肠黏膜和肛管皮肤，随着病情发展，痔块增大、下移、脱出肛门外，在肛门周围呈梅花状，称环形痔。混合痔或三、四期痔被括约肌嵌顿，会导致局部暗紫色瘀血或坏死，也称嵌顿痔或绞窄性痔。
3.临床表现 不同类型、不同分期的痔，其临床表现各不相同。内痔以出血为主，外痔以疼痛和痔块脱出为主。主要的临床表现如下。
（1）出血 排便时或排便后出现无痛性鲜血，量不大，少数为喷射状，便后自行停止。是内痔和混合痔早期最常见症状。其出血为间歇性，便秘、腹泻、劳累、饮酒及刺激性饮食是出血的诱因。
（2）痔块脱出 见于二期、三期、四期内痔或混合痔。轻者排便时脱出肛门外，重者行走、咳嗽、用力等腹压增加时都可脱出，甚至形成环形痔。易误诊为直肠脱垂。
（3）疼痛 单纯内痔仅有下坠不适感，无疼痛。合并血栓形成、感染、糜烂及嵌顿时，才出现疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1～3d，病人疼痛剧烈，行动不便。
（4）瘙痒 痔和慢性感染刺激直肠壁黏膜，使腺体分泌增加，流出肛门外，刺激肛门周围皮肤引起瘙痒及湿疹。检查时可见肛门周围皮肤水肿、潮红。局部卫生情况改善后，上述症状可减轻或消失。
4.治疗
（1）一般治疗 早期无须特殊治疗。改善饮食、改变大便习惯，便秘者口服液状石蜡，便后热水坐浴改善局部循环。肛管内注入消炎止痛油剂或栓剂，可减轻局部症状。
（2）注射疗法 用于一期、二期内痔并发出血者。可使痔及其周围产生无菌性炎症反应，局部血管闭塞，痔块纤维硬化，肛垫固定、痔萎缩。(https://www.daowen.com)
注射方法：局麻，直肠镜下观察痔核部位，将针刺入黏膜下注药至出现微白色止，轻轻按摩注射部位，注意药液勿注入黏膜层，以免黏膜坏死。效果不理想者，1 个月后重复一次。常用硬化剂有5%石炭酸植物油，5%鱼肝油酸钠，4%明矾水溶液。
（3）胶圈套扎疗法 适用于一期、二期、三期孤立的内痔。用特制的胶圈套在痔的根部，阻断痔的血运，导致痔缺血、坏死、脱落，形成瘢痕愈合。无胶圈套扎器的基层医院，可用两把血管钳操作。将套有胶圈的血管钳垂直钳夹痔的基底部，用另一把血管钳提拉胶圈，绕过痔核上端，使之落在痔的基底部。二期、三期内痔分2～3 次套扎，间隔3 周，以免引起剧痛。同时应注意痔脱落时出血。
（4）红外线凝固疗法 对于一期、二期内痔，即用红外线照射，使痔块纤维增生、硬化、萎缩。
（5）手术疗法
①痔单纯切除术 适用于二期以上内痔、混合痔及嵌顿痔的治疗。局麻或骶管麻醉下扩肛至括约肌松弛后，用组织钳提起痔块，在基底部做V 形切口，分离曲张与外括约肌，用弯血管钳钳夹基底部，在血管钳下方，圆针粗线8 字贯穿缝扎，切除痔核。用可吸收线缝合齿状线以上黏膜，齿状线以下皮肤切口不予缝合。用油纱条填塞包扎。术后3d 换药，坐浴，保持创面清洁。抗生素预防感染。
②痔环形切除术 用于环形痔。骶管麻醉下，病人截石位。扩肛使括约肌松弛，环形痔翻出，肛管内放软木塞，将环形痔固定在木塞上，在齿线缘做环形切口，细致分离曲张的静脉团，将痔与表面黏膜切除，边切边缝合正常黏膜、肛门外括约肌上缘、肛管皮肤，术后肛管内放置橡皮管引流，保持肛周清洁，防止感染。
③血栓外痔剥离术 当外痔合并血栓形成时，可于局麻下，在痔表面皮肤做梭形切除。摘除血栓，不缝合创口，用油纱条填塞即可。
④吻合器痔上黏膜环切术 适用于二期、三期内痔，环状痔和部分四期内痔。
5.预防和健康教育
（1）加强锻炼 经常参加多种体育活动能够增强机体的抗病能力，对于痔疮也有一定的预防作用。
（2）预防便秘 为防止大便秘结，应注意以下几点。①合理调配饮食。日常饮食中可多选用蔬菜、水果、豆类等含维生素和纤维素较多的饮食，少含辛辣刺激性的食物，如辣椒、芥末、姜等。②养成定时排便的习惯。③选择正确治疗便秘的方法。对于一般的便秘病人，可以采用合理调配饮食，养成定时排便的习惯加以纠正。对于顽固性便秘或由于某种疾病引起的便秘，应尽早到医院诊治。
（3）注意孕期保健 妇女妊娠后可致腹压增高，特别是妊娠后期，下腔静脉受日益膨大的子宫压迫，直接影响痔静脉的回流，容易诱发痔疮，因此怀孕期间应适当增加活动。避免久站、久坐，并注意保持大便的通畅，对于预防痔疮是十分有益的。
（4）保持肛门周围清洁 经常保持肛门周围的清洁，每天温水熏洗，勤换内裤，可起到预防痔疮的作用。
（5）积极治疗引起腹压增高的疾病 如腹腔肿瘤压迫腹腔内血管，可以使痔静脉回流受阻，引起痔疮。肝硬化引起的门静脉高压症，可致肛门直肠血管扩张，而引起痔疮。