一、胆石症
胆石症是我国的一种常见病，国内尸检报告其发病率为7%， 20 世纪70 年代以前，原发性胆管结石占大多数，近年来胆囊结石明显增加。胆石症按解剖部位分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，结石按所含成分分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石。
（一）胆囊结石
1.病因与病理学 胆囊结石的形成十分复杂，是综合性因素所致。常见的能形成结石的因素有以下方面：①长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食，使体内胆固醇增加。②不能按时进餐，使胆汁在胆囊内滞留时间过长。③胆囊炎症，使其收缩功能减退。④长期禁食导致胆囊内胆汁淤滞。⑤某些溶血性疾病或肝硬化可导致胆囊结石。⑥行胃大部分切除或迷走神经干切断术后，胆囊排空延迟。⑦妊娠可以引起胆汁淤滞。
2.临床表现
①约有50%的胆囊结石病人终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。
②胆绞痛是典型的症状，表现为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，多伴有恶心、呕吐。胆囊结石长期嵌顿而未并发感染时可致胆囊积液，积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
③Mirizzi 综合征：部分病人胆囊管和胆总管并行一段后再汇入胆总管，持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi 综合征。解剖学变异，尤其胆囊管与肝总管平行是本病发生的重要条件。
④查体：右上腹部压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊， Murphy 征阳性（医生以左手掌放在病人的右肋缘部，将拇指放在腹直肌与肋弓交界处，拇指用力压迫腹壁后，嘱其深呼吸，在深吸气时，病人因疼痛而突然屏气，称Murphy 征阳性）。饱餐、进食油腻食物常是其诱因。较小的结石可经胆道排人十二指肠或嵌顿于胆总管下端而成为继发性胆管结石。
3.诊断方法 临床病史和体检可为诊断提供有益线索，B 超检查发现胆囊内有结石影时则可确诊，诊断正确率在95%以上。CT、MRI 也可显示胆囊结石，但由于价格偏高不宜常规采用。
4.治疗
（1）非手术治疗
①卧床休息、禁饮食或低脂饮食。腹胀者应予以胃肠减压。
②输液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
③应用广谱抗生素，尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑等），最好按照细菌培养结果适当用药。
④应用解痉止痛与镇静剂：腹痛较重者，可给予阿托品0.5mg 或山莨菪碱10mg 肌内注射，胆绞痛严重者宜同时应用哌替啶和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi 括约肌痉挛，故属禁忌。
⑤针刺、中医中药治疗：对急性胆道疾病治愈率达88.2%。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辩证施治，采用疏肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、郁金、木通、栀子、菌陈、大黄等）。慢性病人用中药治疗效果更好。
⑥如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量，及时使用升压药物等。
经上述治疗，多数病人能够缓解，待渡过急性期后4～6 周，再行手术治疗。
（2）手术治疗
①胆囊切除术：胆囊结石的治疗原则是切除病变的胆囊，手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。但有下列情况时，应进行手术治疗：a．口服胆囊造影胆囊不显影；b．结石直径超过2～3cm；c．并发糖尿病者在糖尿病已控制时；d．老年人或有心肺功能障碍者。
②腹腔镜胆囊切除术适用于既往无上腹外伤及手术史，无急性胆管炎、胰腺炎和腹膜炎及腹腔脓肿的病人，是一种微创性手术，具有不用剖腹、创伤小、痛苦轻，恢复快、住院时间短、对病人全身及腹腔局部干扰少等优点。
③对并发胆总管结石的病人应同时行胆总管探查术。
（3）体外震波碎石 适用于胆囊内胆固醇结石，直径不超过3cm，且胆囊具收缩功能者。治疗后部分病人可发生急性胆囊炎或结石碎片进入胆总管而引起胆绞痛和急性胆管炎，此外碎石后仍不能防止结石的复发。
（4）溶石疗法 服用鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸对胆固醇结石有一定溶解效果，主要用于胆固醇结石。但此种药物有肝毒性，服药时间长，反应大，价格贵，停药后结石易复发。其适应证为：胆囊结石直径在2cm 以下；结石为含钙少的X 线能够透过的结石；胆囊管通畅；病人的肝脏功能正常，无明显的慢性腹泻史。目前多主张采取熊去氧胆酸单用或与鹅去氧胆酸合用，不主张单用鹅去氧胆酸。鹅去氧胆酸每天总量为15mg／kg，分3 次口服。熊去氧胆酸每天总量为8～10mg／kg，分3 次餐后或晚餐后1 次口服。疗程1～2 年。目前临床已很少应用。
5.预防和健康教育
①一天三餐有规律进食是预防结石的最好方法，这有利于胆囊的收缩，使胆汁能排进肠道内，从而防止结石的形成。
②选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食，适当选择一些富含纤维素的食物。
③积极治疗能引起胆囊结石的原发病。
④对长期禁食的病人，应定期使用促使胆囊收缩的药物，如胆囊收缩素等。(https://www.daowen.com)
（二）肝外胆管结石
肝外胆管结石可分为原发性肝外胆管结石和继发性肝外胆管结石两种，原发性肝外胆管结石占大多数，指原发于胆管系统内的结石，胆囊内不一定有结石；继发性肝外胆管结石指胆囊内结石排至胆管内。原发胆管结石容易并发急性梗阻性化脓性胆管炎，胆道出血及胆汁性肝硬化。
1.病因
①胆道感染 是原发性胆总管结石的主要条件，胆道细菌感染途径可通过：a．门静脉血至肝脏下行排至胆道内；b．经Oddi 括约肌上行至胆道内；c．蛔虫携带细菌进入胆道。
②胆道梗阻 胆道梗阻引起胆汁淤滞是形成胆管内结石的必需条件。胆道狭窄，胆道功能障碍、括约肌痉挛、胆管黏膜的炎症，水肿、溃疡都是可使胆汁滞留的因素。
③胆道异物 最常见的是胆道蛔虫的残体或虫卵，其次是来自胆囊的小结石以及中华分支睾吸虫。
④代谢因素 胆色素性结石好发于低蛋白、高碳水化合物的人群。饮食成分和药物亦可影响胆结石的化学类型。
2.临床表现 主要取决于有无梗阻和感染，如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则会出现下述症状。
（1）腹痛 表现为剑突下和右上腹部阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐，进食油腻食物和体位改变常为其诱因。
（2）寒战高热 约有2／3 病人在胆绞痛发作后出现寒战和高热。
（3）黄疸 如胆管结石嵌顿不能松解，在胆绞痛和高热后1～2d，则可出现黄疸。许多病人的胆绞痛和黄疸常在发作1 周左右缓解，这种间歇性症状，也是肝外胆管结石的特点。如梗阻性黄疸长期未愈，会发展成胆汁性肝硬化。
（4）体检 表现为剑突下和右上腹部有深压痛，感染重时可有右侧腹肌紧张，肝区叩痛，有时可触及肿大的胆囊。
（5）实验室检查 血清胆红素升高，1min 胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。B 超为主要诊断手段，可见胆管扩张，胆管内见结石影像，诊断有困难时可应用PTC、CT、ERCP 等检查协助诊断。
3.治疗 主要采用外科手术，原则为：术中取尽结石；去除感染病灶；保证术后胆管引流通畅。手术时机和手术方法根据病人病情和术中探查发现来决定。
对症状较轻、初次发作、胆管不完全梗阻，经治疗后病情好转时，可待急性发作后择期手术治疗。对于反复发作或复发结石的病人，也应在发作间歇期择期手术。但在结石发生完全梗阻、病人病情危重、非手术治疗不能控制时，应急症手术。
手术方法采用胆总管探查、切开取石和引流术，如伴有胆囊结石和胆囊炎可同时行胆囊切除术。在胆总管切开取石后，根据探查情况可采用以下手术方式。①胆总管上下均通畅，可行T 管引流术。②上端通畅，下端有狭窄，可选用胆管空肠内引流术，常用手术方式有胆管空肠Roux-en-Y 吻合术、胆总管十二指肠吻合术、 Oddi 括约肌成形术等。③下端通畅，而上端有梗阻因素时则按肝内胆管结石处理。
（三）肝内胆管结石
肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布于肝内胆管系统，也可分布某一肝叶或肝段胆管内，以左肝外叶和右肝后叶为多见，常并发肝外胆管结石，其症状多为肝外胆管结石引起。
1.临床表现 在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛，在急性发作期则有胀痛和发热。若双侧肝管被结石阻塞时可出现黄疸，并发胆管化脓性感染时则出现高热、寒战、精神症状和休克等。
体检发现肝脏呈不对称肿大，肝区有压痛和叩击痛。B 超、 CT、PTC 有助于诊断。
2.治疗
（1）手术治疗 手术治疗的原则为尽可能在术中取净结石，解除胆管狭窄；完成胆肠内引流术，保证胆管流出通路通畅；切除肝内感染性病灶。手术方法如下。
①高位胆管切开取石：解剖肝门，在较高位置显露肝内胆管至一级、二级胆管开口处，尽量取净肝内胆管结石，同时切开狭窄的肝内胆管。
②胆肠内引流术：常用的术式为肝管、肝总管或胆总管与空肠Roux-en-Y 吻合术，间置空肠胆管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合加皮下盲襻术等。
③切除肝内感染性病灶：肝内胆管结石反复发生感染而形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者，可行病变肝叶切除术。
（2）溶石治疗 对于术中无法取尽的肝内胆管结石，可在手术后通过留置的T 管灌注各种溶石药物，如甲基叔丁醚、乙基叔丁醚、二甲基亚砜、N—乙酰半胱氨酸等。
（3）机械排石治疗 胆道手术后发现胆管内有残余结石，可通过T 管瘘道或皮下盲襻，置入纤维胆道镜，用取石钳、网篮等在直视下取石。
（4）中西医结合治疗 在外科手术和其他综合治疗的同时，配合针刺和服用中药，对排出结石和消退炎症有一定疗效。