四、胆道肿瘤
（一）胆囊息肉
胆囊息肉是胆囊壁向胆囊腔内呈息肉样隆起的一类病变，按病理可分为胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺瘤、腺瘤内癌、腺肌瘤等。
1.临床表现 右上腹隐痛不适、压痛、厌油腻食物、恶心、呕吐等。如并发结石或较大息肉位于胆囊颈而阻塞胆囊管时，可出现胆囊炎表现。
2.诊断 B 超是首选诊断方法，胆囊造影也有助于诊断。多个小息肉多为胆固醇息肉；圆形隆起，直径＜1cm，可能是炎性息肉或腺瘤；直径＞1cm，呈肿块型，无蒂，回声不均匀，应考虑胆囊癌。囊壁节段性或局限性增厚，多为腺肌瘤。鉴于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，在以下情况下视为恶性病变的危险因素：直径超过1cm；年龄超过50 岁；单发病变；息肉逐渐增大；并发胆囊结石等。
3.治疗 对有症状的胆囊息肉，如能排除其他疾病所致者，原则上应行胆囊切除术。对多发、细蒂、直径＜1cm 的病变，考虑为胆固醇息肉而无症状者，每3 个月复查一次B 超。对直径＞1cm 的息肉，边缘不规则、回声不均匀者应考虑为胆囊癌；对B 超复查有直径增大、形态恶变者，均应尽快手术治疗。对良性病变常规切除胆囊，对恶性病变，若为原位癌可行胆囊切除术，否则行胆囊癌根治术。
（二）胆囊癌
胆囊癌较少见，多发生于50 岁以上的女病人，与胆囊结石有较密切的关系，多发生于胆囊体部和底部，80%为腺癌，其次是鳞癌。
1. 临床表现和诊断 早期无特殊临床表现，仅有胆石症和胆囊炎的症状，如右上腹部疼痛、食欲不振、恶心、呕吐等，后期可出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等。
早期诊断较困难，B 超和CT 检查有助于诊断。(https://www.daowen.com)
2.治疗 胆囊癌对放化疗均不敏感，以手术根治性切除最为有效，故特别强调早诊早治。
①对病变限于胆囊黏膜及肌层者，单纯胆囊切除已达根治目的。
②胆囊癌根治术，适用于肿瘤浸及浆膜、浸润肝组织或胆管者，应切除胆囊和周围的肝组织，并廓清胆囊淋巴引流区的淋巴结，累及肝外胆管应行肝外胆管切除加胆肠吻合术。
③病变已属晚期，不能切除或已有远处转移，可行胆管引流缓解胆道梗阻，胃空肠吻合解除幽门梗阻等。
（三）胆管癌
胆管癌系指发生在左右肝管至胆总管的肝外胆管癌，好发年龄在50～70 岁之间，男性多于女性。
1.病因 胆管癌的病因目前尚不清楚，可能与以下因素有关。①胆管结石：约1／3 的胆管癌病人并发胆管结石，而胆管结石病人的5%～10%将会发生胆管癌。②华支睾吸虫：在东南亚，由于吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。③胆管囊性扩张症：已有报道2.8%～28%的胆管囊性扩张症病人癌变，囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是癌变发生的主要原因。④原发性硬化性胆管炎：一般认为是胆管癌癌前期病变。⑤致癌剂：放射性核素如钍，化学物品如石棉、亚硝酸胺，药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等，都有可能是胆管癌的癌源。⑥其他：已有报道结肠、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。
2.临床表现及诊断 主要症状为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等。查体见肝肿大，质硬，晚期可出现腹水和门静脉高压症状。B 超可显示肿瘤的部位，PTC 和ERCP 可确定肿瘤位置及范围。
3.治疗 手术切除是主要的治疗手段，对上1／3 段胆管癌，早期者可在切除肿瘤后行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术，癌肿位置较高者，还需切除肝门部的肝组织。对中1／3 段胆管癌属早期者亦可切除肿瘤后行胆管空肠吻合术。对下1／3 段胆管癌，早期可行胰十二指肠切除术。对于已不宜手术治疗的病人，可行PTCD 以引流胆汁，缓解症状。