内镜下注射硬化剂
内镜下注射硬化剂（endoscopic injectionsclerotherapy，EIS）1939 年由Crafoord 和Frenekuer 首先报道。硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，引起白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，同时出现成纤维细胞增生，1 周左右发生局部组织坏死，重者形成溃疡，于10～14 d 出现肉芽组织，3～4 周发生纤维化，血管闭塞，以上病理变化的时间与曲张静脉的粗细、血流速度、硬化剂用量等有密切相关。
（一）适应证和禁忌证
1.适应证
（1）急性食管静脉曲张出血。
（2）外科手术后食管静脉曲张再发。
（3）中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）。
（4）既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。
2.禁忌证
（1）有上消化道内镜检查禁忌证。
（2）出血性休克未纠正。
（3）肝性脑病≥Ⅱ期。
（4）伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水。
（二）操作方法（图10-3）
硬化治疗方法有以下几种：镜前端套以气囊、镜身附以外套管和自由手技法。前两种方法因应用气囊或套管烦琐，增加病人的痛苦已基本被淘汰，自由手技法操作快速便捷而得到广泛的应用。
图10-3 硬化剂注射
1.胃镜检查
非活动性出血时，应先做常规胃镜检查，了解食管静脉曲张情况及胃十二指肠有无其他疾病，再退镜到胃底食管与胃交界处，选择注射部位。活动性出血时，不做常规检查，应抓紧时机注射治疗。
2.注射部位
内镜下见有出血点，可在其上下方进行注射，但以出血点下方注射效果为好。未见出血点时可在齿状线上侧2～3 cm 内行环形注射，首选治疗最易出血的12 点时位之静脉，每次注射1～3 条。
3.硬化剂的种类(https://www.daowen.com)
目前硬化剂种类繁多，如5%油酸氨基乙醇、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、1%～1.5%十四烷基磺酸钠、3%水酚等。国内主要采用1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠。
4.注射方法
有静脉内注射法、静脉旁法、静脉内和静脉旁结合法。
（1）静脉内注射：将注射针刺入曲张静脉，判定方法是先少量注药，无水肿丘状隆起，则肯定针在静脉内，再加速注药。拔针时需缓慢，边注射，边退针，以堵塞血管的针孔。
（2）静脉旁注射：选择曲张静脉周围的黏膜，向壁内注射硬化剂，使黏膜肿胀压迫曲张静脉以减少出血的机会。
（3）静脉内和静脉旁结合法：先行静脉旁注射，一般向曲张静脉远端和近端注射4 个点。使曲张静脉内血流非常缓慢，再向曲张静脉内注射硬化剂3～5 mL，使静脉栓塞。
5.硬化剂用量
关于用药剂量，必须个体化，根据静脉曲张程度及范围、食管长度、交通支情况、急诊还是择期来决定。一般初治曲张静脉，每支曲张血管内注射8～12 mL，消失过程中的血管静脉内注射5～8 mL，残留血管注射剂量注射依照血管情况而定，总量不超过30 mL，一般是20～30 mL。如果注射剂量不足则近期出血发生率升高，甚至出现术中大出血，硬化治疗次数增多；如果硬化剂注射过多则出现并发症发生率升高。
（三）术后处理
1.术后6～8 h 进食温流质，以后可进流质，并注意休息。
2.适量应用抗生素预防感染。
3.酌情应用降门静脉压药物，如奥曲肽、生长抑素等。
4.酌情应用抗酸药或胃黏膜保护药物，促进溃疡愈合。
5.严密观察异位栓塞、出血、穿孔、发热、败血症等并发症。
（四）注射反应、并发症和防治
注射后大部分病人感胸骨后不适，发堵或疼痛，术后发热，一般不超过38.5℃，2～3 d 恢复正常。此外，可有菌血症、短暂的吞咽困难、一过性血红蛋白尿、胸腔积液、呼吸窘迫综合征、肠系膜静脉血栓、腹水增加等。
注射局部溃疡多见，发生率20%～78%，包括浅表溃疡和深溃疡两类，通常多无症状，可在2～4周自愈，有时可发生食管溃疡引起再发出血。溃疡穿孔引起纵隔炎、脓胸、食管静脉壁撕裂出血、食管壁坏死、食管狭窄；反流性食管炎；食管运动功能障碍等。
最常见的并发症是注射点糜烂或溃疡引起早期再发出血，一般发生在注射后5～14 d，且越粗大的静脉越易发生出血，最好的方法是行急诊硬化治疗，如病人情况不允许或无条件者，可先用双囊三腔管暂时压迫止血，待有条件时再行硬化治疗。
最严重的并发症是食管穿孔，造成化脓性纵隔炎、脓胸，预后极差，病死率高。防治要点：硬化治疗时注射点视野一定要清楚；注射针呈30°角刺入，不要垂直进针，静脉旁黏膜下注射硬化剂更需注意。食管静脉曲张硬化剂疗法（EVS）术后要严密观察病情，遇有高热、胸痛，必须马上禁食，用足量抗生素，预防发生穿孔。如发生穿孔已引起脓胸，需行闭式胸腔引流、胃肠减压、肠外高营养等治疗。
（五）疗程
两次硬化治疗间隔时间以6～7 d 为宜，进行3～4 次，直至曲张静脉消失。因硬化治疗一周后易发生注射点糜烂或溃疡出血，如间隔时间过长，静脉未完全闭塞，可致再发出血。再次硬化治疗发现注射点溃疡时，应在溃疡下方或邻近静脉注射治疗，预防再发出血。疗程结束后1 个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、3 次胃镜，6～12 个月后再次复查胃镜。若发现新的曲张静脉，应给予再次硬化治疗。