一、概述

在成年瓣膜病患者中，据文献报道，约有10%～50%行瓣膜手术的患者因合并冠心病，需要同时行冠状动脉搭桥手术。瓣膜病和冠心病之间病理生理上的相互作用常相当复杂。

瓣膜病可以改变心室形态与功能；同时，冠心病通过改变心肌收缩力、改变心室的几何形态及功能，加重对患者的影响。严重的冠心病可以引起阶段性或整个心室壁的运动异常，而且可以降低心肌的收缩力。局部的心肌缺血可以导致心室形态的扭曲，从而影响心室功能及房室瓣的关闭不全。具有冠状动脉梗阻的瓣膜病变患者，不一定合并心绞痛症状。临床上，对此类患者无论有无症状，均应同时行外科搭桥手术，对维护围术期病理生理学的稳定起重要作用。瓣膜置换术合并冠状动脉搭桥术的早期及晚期死亡率要明显高于单纯的瓣膜置换术。外科医生手术前对患者的心肌功能状态要做仔细的评价，而且充分理解瓣膜手术围术期前、后负荷的改变对心室功能的影响。

在临床治疗瓣膜病变同时合并冠状动脉病变的成年患者中，对于左心室功能的评价是非常重要的。临床检查时，应注意有无左心室功能衰竭的症状和体征。通过对患者病史、物理检查以及实验室检查全面评价左心室功能情况，如活动后及体位性的呼吸困难；双肺哮鸣音和心脏杂音，肢体水肿；以及其他的心室功能衰竭的症状和体征。术前区别心功能衰竭是来自瓣膜病变，还是由于冠状动脉病变形成的心肌缺血造成可逆或不可逆的心肌功能不全是非常重要的。可以根据心电图各导联的变化判断以前心肌梗死的部位，根据超声心动图判断局部心室壁的异常运动；超声心动图和核素扫描可以判断存活心肌的功能及范围；心导管检查可以测量左心室舒张末压、肺动脉压以及通过行冠状动脉造影评价左、右心室的功能，了解冠状动脉的解剖情况；核素心肌灌注扫描有助于区分缺血心肌区域的存活心肌和坏死的心肌瘢痕，对评价缺血心肌区心肌活性及心肌功能有重要意义。所有这些术前检查，对于行瓣膜置换术合并冠状动脉搭桥手术患者是非常重要的，因为这些检查可以充分估计手术的危险性，并且可以于手术前制订周密的手术计划。

心脏瓣膜病合并冠心病的发病率各家报道不一：在风湿性心脏瓣膜病中，尸检结果表明，平均发病率为13%，其中主动脉瓣病变和主动脉瓣病变合并二尖瓣病变的发病率最高，分别为18%和21%，而单纯性二尖瓣病变合并冠心病的机会较少，约为8%。老年性主动脉瓣钙化合并冠心病的机会可高达50%～70%。瓣膜病合并冠状动脉病变，随着年龄的增长而明显增加。Lacy 等报告210 例各类心脏瓣膜病，在行瓣膜置换术前常规进行冠状动脉造影检查，83 例（41%）有冠状动脉病变，其中45 例（22%）有明显冠状动脉狭窄（狭窄＞50%），多见于45 岁以上的患者，40 岁以下者仅1 例有单支冠状动脉病变，而60 岁以上者发病率明显升高，达40%左右。

急性心肌梗死的患者，发病2 周内，约20%～50%的患者可出现由于乳头肌功能不全引起的一过性心尖部收缩期杂音，其中1%～5%的患者发生严重二尖瓣关闭不全。心肌梗死引起的乳头肌断裂的发生率＜1%，但预后很差，70%的患者发生心源性休克，其中70%在24 小时内死亡，总的死亡率可达90%，占死于急性心肌梗死患者的1%～5%。

从北京安贞医院近期对100 例瓣膜病合并冠心病患者手术的统计和总结，有如下特点：(https://www.daowen.com)

1.瓣膜病合并冠心病的比例约为10%，大部分患者是通过冠状动脉造影发现的（60%～70%）。

2.影响冠心病发生的高血压、高血脂、高血糖等因素均不很明确，或影响仅处于轻中度水平。

3.瓣膜病合并冠心病的冠状动脉造影者，其中单支或两支病变占大多数，仅有约20%者为三支病变；另外，病变的冠状动脉狭窄程度在45%～50%的患者表现为50%～70%的局限性狭窄。

这些特点说明了为什么瓣膜病合并冠心病患者常以瓣膜病表现为主，而掩盖了心肌缺血的症状。因此，手术前对于40～50 岁以上的患者作为高危人群，争取做冠状动脉造影检查是非常重要的。

对于瓣膜病变合并冠状动脉病变的患者，最有效的治疗方法就是外科手术。由于瓣膜病变的种类不同，我们在以下的内容中，将不同的瓣膜病与冠心病相结合分类介绍，其中包括：①主动脉瓣狭窄合并冠心病；②主动脉瓣关闭不全合并冠心病；③二尖瓣关闭不全合并冠心病；④二尖瓣狭窄合并冠心病；⑤主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全合并冠心病；⑥主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全合并冠心病。以下就每一项疾病的临床表现、病理生理改变、手术和围术期的处理原则、近期和远期结果进行讨论。